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Calculer le remboursement d’une mutuelle

Comment calculer le remboursement d’une mutuelle ? Le remboursement des mutuelles est le plus souvent exprimé en pourcentage, et parfois en valeur absolue, d’autres fois encore en terme de forfait avec plafond… On finit par s’y perdre ! Pour venir à votre secours, voici un récapitulatif des méthodes de calcul utilisées par les mutuelles pour leurs remboursements de frais de santé, avec exemples chiffrés à l’appui.

Calcul du remboursement mutuelle

Remboursement mutuelle : généralités

Pour n'importe quel acte médical (hospitalisation, consultation, achat de médicaments ou consommation de services dentaires ou optiques, etc.), la Sécurité Sociale applique un Tarif de Convention (TC), qui est la base de calcul des remboursements, ainsi qu'un taux de remboursement.

Par exemple, pour un médecin généraliste, la consultation vous coûte 40 € avec un Tarif de Convention de 22 € pour la consultation et un taux de remboursement de 70 %. La Sécurité Sociale rembourse donc 22 x 70 % = 15,40 €, moins 1 € au titre de la participation forfaitaire, ce qui donne un remboursement de seulement 14,40 € sur les 22 € facturés.

Le Ticket Modérateur (TM) correspond à la différence entre le tarif de convention et le remboursement de l'organisme social, soit ici les 30 % non pris en charge, revenant à 6,60 €. C'est ce ticket modérateur que remboursent les mutuelles, selon différents modes de calcul.

Remboursement mutuelle : les différents modes

  • Le remboursement sur Frais Réels (FR) est le cas le plus simple : vous êtes intégralement remboursé de vos frais, dans la limite du plafond prévu par le contrat de mutuelle santé;

  • Le remboursement sur base du Tarif de Convention (TC) : le calcul prend pour base le tarif de convention, déduit du remboursement de la Sécurité Sociale, et lui applique un pourcentage généralement compris entre 100 et 300 %. Reprenons l'exemple de notre consultation à 22 €. Si la mutuelle vous rembourse 200 % du TC, elle rembourse 44 € (2 x 22 €) - 15,40 € (les 70 % pris en charge par la Sécurité sociale) = 28,60 €, ce qui est supérieur au Ticket Modérateur. Il ne vous restera alors qu'à payer 1 € de participation forfaitaire ;

  • Le remboursement en pourcentage du remboursement de la Sécurité Sociale (RSS). Exemple pour la consultation chez le généraliste : pour une mutuelle qui rembourse deux fois le RSS, elle remboursera jusqu'à 2 x 14,40, soit 28,80 € ;

  • Remboursement en pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS). Ce plafond mensuel est actuellement de 2946 €. Si votre mutuelle rembourse 10 % du PMSS, le montant maximum remboursé sera de 294,60 € ;

  • Le remboursement au forfait est souvent proposé pour les frais d'optique ou encore pour les prothèses auditives. Vérifiez bien qu'il couvre une grande partie ou une totalité du ticket modérateur.

NB : N'hésitez pas à utiliser notre outli de calcul des remboursements mutuelle (saisissez les informations de votre carte de mutuelle en %, l'outil vous retournera les montants de remboursement en €).