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Résiliation d'assurance santé : les règles changent selon les types d'organisme et de contrat

Le terme de mutuelle santé fait souvent l’objet d’un abus de langage pour désigner les complémentaires santé. En effet une complémentaire santé peut prendre différentes formes puisqu’elle peut être proposée par différents types d’organismes.

Les différents types de complémentaires santé et la résiliation

S'il existe des règles communes concernant le fonctionnement d'une complémentaire santé, notamment concernant leur résiliation, il existe aussi des règles propres à chaque type d'organisme. Une complémentaire santé peut donc être proposée par une véritable mutuelle, par une société d'assurance mutuelle ou encore par un institut de prévoyance. Chacun de ces acteurs peut proposer la souscription d'un contrat individuel ou d'un contrat de groupe. Les contrats de groupe pouvant être facultatifs ou obligatoires, comme c'est le cas lorsque dans le cadre de votre nouvel emploi vous souscrivez à la mutuelle obligatoire de l'entreprise.

Ainsi lors de la souscription d'une complémentaire santé les règles de fonctionnement de votre contrat, et notamment celles relatives à la résiliation de ce contrat, seront différentes en fonction de la nature de l'organisme auprès duquel vous avez contracté.

Contrat de groupe et contrat individuel

Un contrat de groupe, aussi appelé contrat collectif, fonctionne sur la base d'une relation tripartite, qu'il soit facultatif ou obligatoire.

En effet dans ce type de contrat une personne morale ou un chef d'entreprise va souscrire un contrat auprès d'une société d'assurance mutuelle d'une mutuelle ou d'un institut de prévoyance. La relation contractuelle relative aux garanties présentes dans le contrat et à son fonctionnement est donc signée entre ce souscripteur et l'assureur. La troisième partie est donc l'assuré. Il est lié directement à l'intermédiaire ayant signé le contrat que ce soit sur la base d'une relation employeur/employé dans le cadre de la mutuelle d'entreprise obligatoire ou de l'adhésion à une association dans le cadre des contrats collectifs facultatifs. En réalité dans ce dernier cas de figure, très fréquent s'agissant de complémentaire santé, l'organisme avec lequel vous avez signé un contrat est une association régie par la loi de 1901 à laquelle vous adhérez. En contrepartie, vous profitez des garanties que cette association a mises en place avec l'assureur pour le compte de ses adhérents.

En pratique il est fréquent qu'un assuré pense souscrire un contrat individuel auprès d'un assureur ou d'une mutuelle alors qu'il adhère en fait à une association ayant elle-même souscrit une complémentaire santé pour le compte de ses adhérents.

Pour savoir si vous êtes dans le cadre d'un contrat collectif ou individuel il suffit de vous reporter à votre contrat. Ce dernier précisera dès le début que vous avez adhéré à une association d'assurés. Dans ce cas vous avez en fait signé contrat de groupe à adhésion facultative.

Dans le premier article vous trouverez aussi les mentions relatives aux parties concernées par ce contrat et surtout l'objet de ce dernier. Ainsi dès lors que vous trouverez les termes "adhérents" ou "association" il s'agira d'un contrat de groupe. Il sera aussi indiqué l'identité du souscripteur et la nature et la forme de l'organisme avec lequel il a signé le contrat qui vous est applicable.

Le contrat individuel fonctionne beaucoup plus simplement puisque la relation ne se passe qu'entre l'assuré et son assureur, quel qu'il soit.

Schéma : fonctionnement d'une complémentaire santé

La résiliation de la complémentaire santé

Il existe donc plusieurs moyens permettant de résilier une complémentaire santé, certains sont applicables pour tous les types de contrats, d'autres ne s'appliquent que pour certains d'entre eux.

Tout d'abord tous les contrats peuvent être résiliés chaque année à échéance. Afin que le contrat soit résilié à la date d'anniversaire il faut cependant veiller à faire sa demande dans les délais prévus au contrat.

Les assureurs ou les sociétés d'assurance mutuelle prévoient, la plupart du temps, l'exigence du respect d'un délai de deux mois pour faire la demande de résiliation avant l'échéance annuelle. Pour une mutuelle les délais durant lesquels il vous faudra adresser la demande pourront varier entre deux et trois mois. Attention votre contrat pourra prévoir que la date d'échéance ne soit pas la date d'anniversaire mais une date autre, souvent le 31 décembre.

Au-delà de cette possibilité de résiliation annuelle un autre mécanisme de résiliation, cette fois-ci hors échéance, est ouvert quel que soit le type de contrats concernés : la résiliation pour changement de situation.

Prévu aux articles L 113-16 du Code des assurances et L 221-17 du Code de la mutualité ce dispositif permet à l'assuré qui connait, durant la durant la période contractuelle, un changement de situation impactant le risque garanti par l'assureur ou la mutuelle, de pouvoir résilier. Ces dispositions s'appliquent donc automatiquement lorsqu'il s'agit d'organismes d'assureurs ou de mutuelles individuelles, et sont majoritairement prévues dans les contrats collectifs facultatifs commercialisés par les mutuelles.

Ces cas sont encadrés limitativement par les textes, il s'agit des cas de déménagement, changement de situation matrimoniale (mariage, divorce, PACS, décès du conjoint, contrat de mariage), changement de profession (et non perte d'emploi) ou départ à la retraite.

Lorsque ce changement de situation a un réel impact sur le risque garanti par l'organisme assureur la résiliation est possible dans les trois mois suivant la survenance de l'événement. Elle devra être effectuée par lettre recommandée dans laquelle il faudra joindre un justificatif. La résiliation sera ensuite effective dans le mois suivant la demande de résiliation.

Notez que pour ce cas de résiliation hors échéance l'élément déterminant est la modification du risque opérée par le changement de situation. Dès lors, un déménagement à deux rues de chez vous ne constituera pas nécessairement un événement modifiant le risque à tel point que la résiliation soit possible. La manière la plus simple d'apprécier l'impact du changement de situation sur votre risque est de constater l'influence qu'il aura sur vos cotisations.

Le second moyen permettant de résilier certains contrats complémentaire santé est la résiliation en application des dispositions loi Chatel.

Néanmoins attention, les dispositions de la loi Chatel, prévues à l'article L 113-15-1 du Code des assurances, ne s'appliquent qu'aux contrats individuels. Les contrats collectifs, quels qu'ils soient ne sont pas soumis à ces dernières. Or, comme nous l'avons mentionné, il est possible que vous pensiez avoir souscrit une complémentaire santé individuelle, alors qu'il s'agissait d'un contrat collectif à adhésion facultative. Dans ce cas de figure, relativement fréquent, votre demande de résiliation en application des dispositions de la loi Chatel vous sera refusée.

Il faudra donc vérifier votre contrat, notamment dans sa rédaction du premier article la plupart du temps, afin de savoir si c'est un contrat de groupe ou individuel, ce qui vous permettra, ou non, de demander la résiliation pour le manquement à son devoir de transmission d'informations concernant la tacite reconduction et, donc, la résiliation en application de ces textes.

Enfin la résiliation est ouverte à l'assuré en cas de modification du contrat par l'organisme assureur, dans certains cas et selon un certain formalisme en fonction de la nature du contrat. Par modification du contrat il faut entendre modification des garanties ou des cotisations émanant de l'organisme assureur.

S'agissant des contrats individuels tout d'abord, il faut distinguer les contrats émanant d'assureurs ou de mutuelles.

Si l'organisme qui commercialise le contrat est un assureur la modification du contrat devra être approuvée par le souscripteur via la signature d'un avenant, comme le prévoient les dispositions de  l'article L 112-3 du Code des assurances. Dans le cas où l'assuré refuse il pourra résilier le contrat. Attention, cela sous réserve que l'augmentation des tarifs soit supérieure à celle prévue au contrat.

Si, en revanche, le contrat est commercialisé par une mutuelle individuelle à laquelle vous avez adhéré, vous ne pourrez pas résilier pour ce motif. En effet la mutuelle devra vous avertir de tout changement des garanties ou des cotisations qui vous concernerait afin que celles-ci vous soient opposables (article L 221-5 du Code de la mutualité), néanmoins il ne sera pas nécessaire de vous faire signer un avenant. Etant donné que dans une mutuelle les décisions sont prises par le conseil d'administration, élu par les adhérents, vous ne pourrez pas contester cette décision votée par des membres de l'organisme qui vous représentent.

S'agissant des contrats collectifs, il vous sera possible de dénoncer le contrat en cas de modifications des tarifs ou des garanties, sous des modalités différentes selon qu'il s'agisse d'une assurance ou d'une mutuelle.

S'il s'agit d'une assurance de groupe, c'est le souscripteur du contrat qui devra avertir, par écrit, les adhérents qui pourront alors dénoncer le contrat. Le souscripteur doit informer les adhérents trois mois avant la mise en place des changements selon les dispositions de l'article L 141-4 du Code des assurances.

S'il s'agit d'un contrat de mutuelle de groupe les règles, édictées à l'article L 221-6 du Code de la mutualité, sont identiques à celles précisées au-dessus concernant la résiliation pour modification du contrat. Le souscripteur devra en effet informer chaque adhérent par la remise d'une notice d'information des changements à venir. Les adhérents pourront alors, dans un délai d'un mois après cette remise, dénoncer leur adhésion.

Pour finir s'il s'agit d'un institut de prévoyance, que le contrat soit individuel ou collectif, chaque assuré devra être averti par le souscripteur, via la remise d'une notice, des changements prévus. Il disposera alors d'un délai de 30 jours pour dénoncer le contrat.

Schéma : les cas de résiliation d'une complémentaire santé

Pour résumer, il est en définitive primordial de connaître la nature exacte du contrat de la complémentaire santé auprès de laquelle vous êtes assuré. Cette dernière peut prendre différentes formes, qu'elle soit une assurance ou une mutuelle, individuelle ou collective, en fonction de la situation, vous offriront des possibilités et des modalités de résiliations différentes.

Pour ce faire étudiez les termes de votre contrat qui vous permettront de connaître votre situation et des règles qui s'y appliquent.

Notez que, bien que cela ne soit pas prévu de manière très claire dans les textes, ni dans les contrats des différentes complémentaires, il sera possible de résilier votre complémentaire santé facultative (individuelle ou collective) pour l'adhésion à la mutuelle obligatoire de votre employeur. Pour ce faire assurez-vous cependant de ne pas pouvoir profiter de cas de dispenses, qui même si vous n'y faites pas appel, permettront à votre mutuelle de refuser la résiliation avant échéance.