Le remboursement des médicaments

Les médicaments concernés par le remboursement (service médical rendu)

La Sécurité sociale, plus précisément la branche Assurance Maladie, rembourse à des taux variables, les médicaments prescrits achetés en pharmacie. Pour être pris en charge, un médicament doit faire l'objet d'une prescription médicale (l'ordonnance du médecin), mais aussi figurer sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables. Le taux de remboursement appliqué par la Sécurité sociale est fixé après analyse du Service Médical Rendu (SMR), c'est-à-dire l'efficacité du médicament au plan médical.

Comment savoir si un médicament est remboursé ?

Vous souhaitez savoir si un médicament est remboursé et connaître ses génériques ? L'Assurance Maladie a développé une base publique d'informations. Le site Thesorimed® vous donne accès à la liste de tous les médicaments commercialisés en France puis à tous les renseignements les concernant.

Les conditions pour obtenir un remboursement

Plusieurs conditions doivent être réunies pour obtenir le remboursement d'un médicament :

• Il doit figurer sur la liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux.
• Il doit avoir été prescrit par un professionnel de santé (médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme, directeur adjoint ou directeur adjoint de laboratoire).
• La prescription doit être faite dans le cadre des indications thérapeutiques ouvrant droit à la prise en charge, dans les limites de l'exercice professionnel du prescripteur.

Le montant du remboursement (taux et franchise médicale)

La Sécurité sociale classe les médicaments en 5 catégories. Chacune d'elle bénéficie d'un taux de remboursement spécifique :

Le taux de remboursement s'applique au prix de vente du médicament ou sur son tarif forfaitaire de responsabilité (TFR).

Les personnes en situation d'Affection Longue Durée (ALD) sont prises en charge à 100 % par l'Assurance Maladie. Elles n'ont aucun reste à charge à assumer pour des médicaments concernant la pathologie pour laquelle elles sont classées en ALD.

La franchise sur les médicaments

L'article 52 de la loi de financement de la Sécurité sociale de 2008 a instauré une franchise sur les médicaments. Son montant actuel est de 0,50 € par boîte de médicaments ou de tout autre type de conditionnement. Un médicament à 8 €, totalement pris en charge par l'Assurance Maladie ou par la conjugaison Assurance Maladie + Mutuelle, vous est remboursé de 7,50 €.

Cette franchise s'applique à tous les médicaments, peu importe son coût. Pour un médicament au coût inférieur à 0,50 €, le montant de la franchise devient égal au prix de celui-ci. La franchise médicale ne doit pas être confondue avec la participation forfaitaire de 1 € qui s'applique, elle, aux consultations.

Le remboursement des génériques

Les médicaments dits génériques sont élaborés à partir d'une molécule connue et libre de droits. Un générique est vendu sous sa dénomination commune. Parce qu'il n'inclut pas les frais de la recherche et du développement nécessaires à son élaboration, il est en moyenne proposé à un tarif 30 % inférieur à l'original. Il contient exactement la même dose de substance active que ce dernier. Seuls son apparence ou son goût peuvent différer. Le médicament générique offre par conséquent le même service médical rendu que son modèle. Le patient bénéficie des mêmes effets thérapeutiques à un prix plus avantageux pour lui.

Comme tout médicament remboursable, l'Assurance Maladie prend en charge tout ou partie du coût d'un générique. Lorsque vous acceptez les génériques proposés par votre pharmacien, vous pouvez bénéficier du tiers payant. Ce dispositif vous permet de ne pas avancer la part remboursée par la Sécurité sociale.

Pouvez-vous refuser un générique ?

Vous avez le droit de refuser un générique, mais vous perdez le bénéfice du tiers payant. Vous devrez, en outre, régler la différence de prix entre celui-ci et le médicament de marque.

Comment sont déterminés les médicaments remboursés ?

La décision d'admission d'un médicament ayant obtenu son Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables relève de la Haute Autorité de Santé (HAS). Plus précisément, la décision est prise par la Commission de la Transparence (CT).

Composée de 22 membres titulaires et de 7 membres suppléants, elle rend aux pouvoirs publics un avis scientifique. Pour être déclaré remboursable, un médicament doit être jugé comme suffisamment intéressant sur le plan clinique pour être pris en charge par la solidarité nationale. Il doit aussi apporter une réelle plus-value thérapeutique par rapport aux molécules existantes.

Remboursement des médicaments par la mutuelle

La part non remboursée par l'Assurance Maladie d'un médicament peut être prise en charge par la mutuelle santé du patient. Le niveau de cette prise en charge est prévu contractuellement, variant selon l'assureur, tout comme la formule souscrite.

Concrètement, une mutuelle propose une prise en charge en pourcentage de la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale. Ce pourcentage (jusqu'à 100 % de la BR) permet la prise en charge de la totalité du reste à charge du patient diminué de la franchise légale de 0,50 €.

De nombreuses mutuelles proposent une prise en charge des médicaments non remboursés par la Sécurité sociale sous forme de forfait annuel. Ce remboursement peut concerner, par exemple, certaines pilules contraceptives, vaccins ou produits de sevrage tabagique.

Exemples de remboursement des médicaments en 2024

Le tableau ci-après synthétise quelques exemples de la prise en charge actuelle des médicaments :

L'importance de la mutuelle santé

La possession d'une mutuelle santé vous permet de réduire de manière importante vos frais de médicaments et plus largement tous ceux liés à votre santé. Pour autant, tous les contrats de mutuelles ne se valent pas ! Il vous faut choisir une couverture de qualité et adaptée à vos besoins. La France compte plus de 300 mutuelles. Il est possible de faire jouer la concurrence pour choisir la mutuelle santé la plus performante, notamment en matière de prise en charge de vos médicaments.

Référence du secteur de l'assurance, Lecomparateurassurance facilite la mise en concurrence d'un très large panel de mutuelles. Totalement gratuit et sans engagement, notre comparateur en ligne sélectionne pour vous les mutuelles remboursant le mieux vos médicaments. Lecomparateurassurance vous permet d'économiser jusqu'à 45 % sur votre cotisation de mutuelle santé !

Les mutuelles santé jouent un rôle important dans le remboursement des médicaments en France. Ne négligez pas ce deuxième niveau de couverture qui contribue à la qualité de votre prise en charge.

Questions fréquentes sur le remboursement des médicaments

La mutuelle rembourse-t-elle tous les niveaux de SMR ?

Non ! Certaines mutuelles ne prennent pas en charge les médicaments au service médical rendu insuffisant. Il vous faut être attentif aux garanties proposées avant de souscrire un contrat de mutuelle santé.

Le renfort pharmacie, qu'est-ce que c'est ?

Certaines mutuelles proposent une option dite « renfort pharmacie ». Cette dernière offre un complément de remboursement en prenant en charge, au niveau contractuel, les médicaments non remboursés par l'Assurance Maladie ou achetés en automédication.

Le taux de prise en charge d'un médicament par la Sécurité sociale peut-il changer ?

Oui ! La Haute Autorité de Santé peut modifier son appréciation du Service Médical Rendu d'un médicament et par là même entraîner un changement de son taux de remboursement par l'Assurance Maladie. Chaque année des médicaments utilisés par des millions d'assurés sociaux sont ainsi déremboursés.