Le remboursement de l’optique

Comment fonctionne le remboursement des soins optiques en France ?

Le remboursement de vos frais d'optique se fait en deux temps, comme c'est le cas pour les dépenses de santé en général. La Sécurité sociale assure une première prise en charge. La mutuelle intervient ensuite pour compléter le remboursement selon le niveau des garanties souscrites.

Le remboursement de la Sécurité sociale

La Sécurité sociale en France propose un remboursement des dépenses optiques selon un tarif de convention. Également nommé base de remboursement de Sécurité sociale (BRSS), il s'agit du montant sur lequel se base l'Assurance maladie pour calculer sa prise en charge.

La base de remboursement est variable selon la dépense de santé. Elle ne sera pas la même pour une consultation chez l'ophtalmologiste, pour des verres selon la correction apportée ou encore pour de la chirurgie optique. Le pourcentage du tarif de convention varie lui aussi selon la dépense réalisée.

Le remboursement de la mutuelle santé

Votre contrat de complémentaire santé vient compléter une première prise en charge de la Sécurité sociale. Toutefois, le niveau de remboursement dépend du contrat. Avec une formule de base, la prise en charge reste faible. Il est nécessaire de souscrire une mutuelle offrant un bon forfait optique pour espérer réduire, voire supprimer votre reste à charge.

Le remboursement de la mutuelle pour l'optique peut se présenter de deux manières :

• Un remboursement en pourcentage. Votre tableau de garanties indique un taux de remboursement basé sur le tarif de convention.
• Un remboursement en euros. Votre mutuelle peut proposer un forfait, une solution indispensable lorsque la Sécurité sociale offre un remboursement trop faible, notamment pour les lunettes.

Quel remboursement pour les consultations de spécialistes de l'optique ?

L'ophtalmologue est remboursé par l'Assurance maladie à hauteur de 70 % du tarif de convention de 30 €. En clair, elle prend en charge 21 € (moins un euro de participation forfaitaire). Toute mutuelle responsable rembourse le ticket modérateur. Il est ici de 30 %, soit 9 €.

Si vous consultez un spécialiste conventionné de secteur 1, la prise en charge est intégrale. Si vous consultez un spécialiste de secteur 2 pratiquant des dépassements d'honoraires, seule la mutuelle peut les prendre en charge. Il faut pour cela souscrire un contrat offrant un taux de remboursement supérieur à 100 % du tarif de convention.

L'orthoptiste est également remboursé par la Sécurité sociale à hauteur de 70 % du tarif de convention. Ce tarif pratiqué par ce professionnel de la rééducation des yeux est variable selon l'acte. Il est par exemple de 22,10 € pour une mesure de l'acuité visuelle et de 78 € pour un bilan orthoptique. Mais là encore, il peut pratiquer des dépassements d'honoraires, jamais remboursés par la Sécurité sociale. Seule votre mutuelle santé, selon le contrat souscrit, peut réduire ou supprimer votre reste à charge.

Quelle prise en charge pour les lunettes et les lentilles ?

Les lunettes sont particulièrement mal remboursées en France. Le montant pris en charge dépend du verre. Voici quelques exemples de base de remboursement :

• Verre blanc simple foyer sphère de –6,00 à +6,00 : 2,29 €.
• Verre blanc simple foyer, cylindre inférieur ou égal à +4,00, sphère de –6,00 à +6,00 : 6,25 €.
• Verre blanc multifocal ou progressif, sphère hors zone de –8,00 à +8,00 : 24,54 €. L'Assurance maladie rembourse uniquement 60 % du tarif de convention. Pour des verres coûtant plusieurs centaines d'euros, c'est loin d'être suffisant. La mutuelle vient dès lors compléter cette prise en charge avec un forfait optique plus ou moins élevé selon le contrat.

La monture est quant à elle remboursée à hauteur de 60 % du tarif de convention de 2,84 €. Cela représente un remboursement de 1,70 €. La mutuelle peut proposer au maximum un forfait monture de 100 €. Toute dépense au-delà reste à votre charge.

Pour les lentilles, ce n'est pas beaucoup mieux. La Sécurité sociale rembourse 60 % du tarif de convention de 39,48 € par lentille. Or, le prix de ces équipements optiques peut être bien plus élevé. Une fois de plus, un complément de la mutuelle santé est à envisager en fonction de votre niveau de garantie.

La chirurgie optique est-elle remboursée ?

La Sécurité sociale ne rembourse pas toutes les opérations des yeux. Par exemple, si elle rembourse à 100 % l'opération de la cataracte, elle ne rembourse pas du tout la chirurgie réfractive. Cette chirurgie des yeux réalisée au laser permet de traiter différents troubles visuels comme la myopie, l'astigmatisme ou encore la presbytie. L'Assurance maladie considère que l'impératif médical n'est pas avéré. De ce fait, seule la mutuelle peut vous accompagner financièrement pour la chirurgie réfractive.

Mais attention, la prise en charge à 100 % de la cataracte est calculée sur la base de remboursement de la Sécurité sociale de 271,70 €. En réalité, le coût de l'opération est bien supérieur. Un chirurgien de secteur 2 va pratiquer des dépassements d'honoraires, cela sera aussi le cas de l'anesthésiste. En clair, sans mutuelle santé, il est difficile d'envisager une opération des yeux, qu'elle soit prise en charge ou non par la Sécurité sociale.

Le remboursement des soins optiques par le 100 % Santé

Impossible d'aborder le remboursement optique sans évoquer le 100 % Santé. Cette réforme impacte de manière considérable la prise en charge de vos dépenses d'optique. Le RAC 0 (reste à charge zéro) est une mesure visant à accompagner financièrement les Français dans leur incapacité d'assumer les dépenses d'optique, dentaires ou d'audition. En choisissant les bons équipements, ils n'ont rien à payer.

Chaque opticien est aujourd'hui dans l'obligation de vous présenter au minimum 17 montures adultes en deux couleurs et dix modèles pour enfant en deux couleurs également. Ces montures ne doivent pas excéder 30 €.

Le prix des verres est également plafonné. Les verres doivent être amincis, antireflet, anti-rayures, mais aussi traiter l'ensemble des troubles visuels. Ils doivent être de classe A. Pour les équipements de classe B, les prix sont libres.

Le remboursement des soins optiques par la CSS

La complémentaire santé solidaire est une aide proposée aux ménages modestes, et très modestes. Les premiers cités ont une complémentaire santé payante, mais avec un prix plafonné selon leur âge. Les seconds bénéficient d'une mutuelle santé gratuite.

La CSS prend en charge une paire de lunettes tous les deux ans pour les plus de 16 ans (sauf en cas de changement de vue), tous les ans pour les moins de 16 ans. Elle rembourse uniquement les verres de classe A. Enfin, elle inclut le 100 % Santé permettant d'obtenir une prise en charge intégrale de vos verres et montures.

Mais avant même de vous rendre chez l'opticien, vous devez consulter un ophtalmologue. Étant bénéficiaire de la CSS, vous êtes parfaitement remboursé. En effet, les professionnels de santé n'ont pas le droit de facturer des dépassements d'honoraires aux bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire.