Remboursement des frais de santé : les termes essentiels
Pour comprendre le remboursement de la mutuelle santé, il est nécessaire de comprendre avant tout les termes employés par les assureurs et organismes de mutuelle santé.
- Tarif de convention : il s'agit de la base de remboursement de la Sécurité sociale. L'Assurance Maladie définit un tarif de convention respecté uniquement par les médecins et spécialistes conventionnés de secteur 1. Le remboursement de la Sécurité sociale et de la mutuelle santé se base sur ce tarif.
- Base de remboursement : la BR correspond au tarif de convention sur lequel se base la Sécurité sociale pour calculer son remboursement. Il sera ensuite complété par la mutuelle santé. Sur votre tableau de garantie de mutuelle santé, vous retrouvez la BR pour connaître le montant pris en charge.
- Ticket modérateur : c'est le montant restant à votre charge après le remboursement de la Sécurité sociale. Il correspond à la différence entre le tarif de convention et le remboursement de l'Assurance Maladie. Il est pris en charge par toutes les mutuelles santé.
- Régime obligatoire : c'est le régime d'Assurance Maladie auquel un assuré doit obligatoirement s'affilier. Il peut s'agir du régime général, du régime agricole (MSA) ou d'un régime spécial.
- Reste à charge : c'est le montant restant à votre charge après le remboursement de la Sécurité sociale et de la mutuelle santé. Avec le meilleur contrat de complémentaire santé, votre reste à charge doit être le plus faible possible, voire inexistant.
- Participation forfaitaire : lorsque vous consultez un médecin ou un spécialiste, une participation forfaitaire de 1 euro est retirée du montant remboursé par la Sécurité sociale. Elle ne peut être remboursée par la mutuelle santé.
- Dépassements d'honoraires : lorsque vous consultez un médecin ou un spécialiste conventionné de secteur 2 OPTAM ou non OPTAM (option tarifaire maîtrisée), il peut pratiquer des dépassements d'honoraires. Cela signifie qu'il va facturer un montant au-delà du tarif de convention de l'Assurance Maladie.
- Tiers payant : pour certaines dépenses de santé (à la pharmacie, pour un examen de sang, etc.), il est possible de bénéficier du tiers payant. Vous n'aurez pas à faire d'avance de frais, le professionnel de santé est directement remboursé par la Sécurité sociale et votre mutuelle.
Le remboursement en pourcentage
Lorsque vous souscrivez un contrat de mutuelle santé, vous recevez un tableau de garantie. Celui-ci indique les remboursements auxquels vous pouvez prétendre pour compléter la prise en charge de la Sécurité sociale. Il est important de comprendre le remboursement en pourcentage puisqu'il s'applique le plus fréquemment.
Sur votre tableau de garantie, un pourcentage est indiqué pour chaque type de dépense de santé. Ce pourcentage est calculé en fonction de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Il permet de compléter la prise en charge de cette dernière. Sur ce tableau, il peut être indiqué 100 % BR, 150 % BR, 200 % BR, etc.
Prenons quelques exemples concrets pour mieux comprendre
Votre contrat propose un remboursement de 100 % de la base de remboursement. Vous allez chez un spécialiste pour lequel le tarif de convention est de 30 €. S'il s'agit d'un spécialiste de secteur 1 facturant le tarif de convention, vous êtes remboursé intégralement (moins la participation forfaitaire de 1 euro). La Sécurité sociale rembourse 70 % et la mutuelle santé 30 % (le ticket modérateur).
En revanche, s'il appartient au secteur 2 et facture 45 €, avec un remboursement, à 100 %, vous aurez un reste à charge de 15 € (plus un euro de participation forfaitaire).
Imaginons cette fois que vous ayez souscrit un contrat remboursant jusqu'à 200 % de la base de remboursement. Vous pouvez espérer, pour la même dépense, une prise en charge jusqu'à 2 fois le tarif de convention, soit 60 euros. Attention toutefois, vous ne pouvez pas obtenir un remboursement supérieur à la dépense. Aussi, vous n'aurez pas de reste à charge, les 45 € seront bien remboursés (moins la participation d'un euro).
Les autres modes de remboursement
Bien comprendre le remboursement de la mutuelle santé nécessite de prendre connaissance des autres types de remboursements proposés.
Le remboursement par forfait
Pour les dépenses mal ou pas remboursées par la Sécurité sociale, la mutuelle santé peut vous proposer une prise en charge via un forfait. C'est le cas avec le forfait optique ou le forfait dentaire. Dans ce cas, pas besoin de calcul, vous savez ce que vous rembourse la mutuelle santé. Par exemple, elle peut vous permettre de bénéficier d'un remboursement de 80 euros pour la monture de vos lunettes et de 100 euros par verre. Vous pouvez bénéficier d'un forfait pour les médecines douces. Il peut s'agir d'un forfait annuel (par exemple 150 euros) ou d'un forfait par séance (par exemple 30 euros) avec un nombre de séances limitées.
Le remboursement aux frais réels
Plus rarement, la mutuelle propose un remboursement aux frais réels. Ici, peu importe la dépense réalisée, vous êtes remboursé à 100 %. Les contrats proposant ce type de remboursement sont bien plus chers.
Le remboursement par rapport au PMSS
Autre manière de rembourser : le pourcentage du plafond de la Sécurité sociale (PMSS). Le montant de ce plafond varie chaque année, impliquant alors un calcul supplémentaire. Certaines garanties de votre mutuelle santé proposent un remboursement selon le PMSS, mais cela n'est pas appliqué par tous les organismes de mutuelle santé.
Le remboursement par rapport au RSS
Peut-être avez-vous déjà vu cette notion ? Si tel est le cas, sachez qu'il s'agit du remboursement en pourcentage. Le RSS est le remboursement de la Sécurité sociale, cela correspond en réalité à la base de remboursement expliquée précédemment.
Le remboursement avec le 100 % Santé
Le 100 % Santé est un dispositif proposant un remboursement total de vos dépenses de santé. Ici, pas besoin de comprendre la base de remboursement de la mutuelle, le ticket modérateur ou de faire un calcul de remboursement de mutuelle santé. Si vous réalisez une dépense éligible au 100 % Santé, vous bénéficiez d'une prise en charge intégrale.
En revanche, cela concerne seulement quelques dépenses, à savoir les plus lourdes et les plus mal remboursées :
- l'optique ;
- le dentaire ;
- l'auditif.
Parcours de soins coordonnés et remboursement de la mutuelle
Aujourd'hui, il est nécessaire de suivre le parcours de soins coordonnés pour obtenir un remboursement correct de la part de la Sécurité sociale. Mais cela impacte-t-il la prise en charge de la mutuelle ? La réponse est non.
Bon à savoir : le parcours de soins coordonnés s'applique pour la consultation chez les spécialistes, l'hospitalisation et les examens. Mais, le remboursement reste total pour certains spécialistes en accès direct comme l'ophtalmologue ou le gynécologue par exemple.
Prenons l'exemple d'une consultation chez un médecin généraliste. Le prix de convention est de 25 euros. Le taux de remboursement de la Sécurité sociale est de 70 % et celui de la mutuelle de 30 % au minimum.
Si vous consultez un médecin généraliste n'étant pas votre médecin traitant, la Sécurité sociale va seulement vous rembourser 30 % du tarif de convention. Or, la mutuelle santé va là encore rembourser 30 %. Elle ne pourra pas prendre en charge la partie non remboursée par la Sécurité sociale pour un patient n'ayant pas respecté le parcours de soins coordonnés.