Contrat d’accès aux soins (CAS) rebaptisé OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée)
L’accès aux soins coûte cher. Si cher que pour de nombreux patients, il est devenu fréquent de décaler voire d’annuler une consultation ou même le lancement d’un traitement ou d’une intervention chirurgicale pour des questions financières. Afin de lutter contre ce phénomène, l’État a décidé d’agir, notamment en limitant le phénomène de dépassements d’honoraires des médecins. En effet, puisque les dépassements d’honoraires ne sont jamais pris en compte par l’Assurance Maladie - et seulement de manière partielle par les complémentaires de santé - il est désormais possible de se tourner vers un médecin signataire de l’option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM), appelée auparavant contrat d’accès aux soins (CAS). En le consultant, vous avez l’assurance de ne pas subir une augmentation des honoraires, et votre niveau de remboursement est meilleur. Voici le détail de ce système et ses atouts pour vous.
Contrat d'accès aux soins : définition
L'ancien contrat d'accès aux soins, désormais baptisé « option pratique tarifaire maîtrisée » est un contrat passé entre le médecin et l'Assurance Maladie. En devenant signataire et en s'engageant, les médecins libéraux exerçant en secteur 2 et les médecins de secteur 1 autorisés à pratiquer des honoraires libres prennent des engagements forts.
- Le niveau moyen des dépassements d'honoraires ne peut pas être augmenté pendant la durée de validité du contrat (un an, renouvelable).
- Le prix d'une consultation ne peut pas dépasser 200 % du tarif de base.
- La part de l'activité du médecin signataire qui peut donner lieu à des dépassements d'honoraires ne doit pas augmenter.
Avec cet engagement, les médecins ne peuvent pas « compenser » un manque à gagner lié à des consultations à tarifs encadrés, en multipliant les patients pour des actes pratiqués avec des honoraires libres.
Les médecins qui font le choix de signer l'option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM), ex « contrat d'accès aux soins », bénéficient d'un allégement de leurs cotisations sociales.
12 990 médecins ont signé ces nouveaux contrats d'engagement de maîtrise de leurs tarifs à fin 2018, soit, selon les chiffres de l'Assurance Maladie, un taux d'adhésion de 49,6 %.
Contrat d'accès aux soins : encadrement de tarifs et remboursements
Si votre médecin est signataire de l'option pratique tarifaire maîtrisée, vous avez déjà la certitude de ne pas avoir à l'avenir une augmentation de ses honoraires. Pratique pour avoir une bonne vision du coût réel de vos frais de santé, en prenant en compte le remboursement de base et celui de votre complémentaire.
Mais cette garantie de tarifs maîtrisés n'est pas le seul atout pour vous. En effet, vous bénéficiez également d'un meilleur niveau de remboursement. Lorsque le médecin est adhérant à l'OPTAM, alors les consultations bénéficient d'un niveau de remboursement plus élevé. En effet, il existe de base un écart de remboursement entre un médecin conventionné secteur 1 ou secteur 2. Pour une consultation avec un médecin adhérent à l'OPTAM, cet écart de remboursement est supprimé.
Remboursement Sécurité sociale
- Pour une consultation d'un médecin spécialiste signataire, alors cette consultation est remboursée à hauteur de 70 % du tarif de base de 28 €. La prise en charge est ainsi de 18,60 € (déduction faite de la participation forfaitaire de 1 €) ;
- Pour une consultation d'un médecin spécialiste non-signataire, le taux de prise en charge est lui aussi de 70 %. Toutefois, ce n'est pas le même tarif de base qui est pris en compte. Il est de 23 € seulement, soit un remboursement complet de 15,10 € après participation forfaitaire.
Remboursement mutuelle santé
En plus du remboursement qui intervient de la part de l'Assurance Maladie, votre mutuelle santé peut également prendre en charge une partie des frais. Les contrats proposent une prise en charge des dépassements d'honoraires qui s'avère plus intéressante si votre médecin est adhérant à l'OPTAM. Oui votre complémentaire de santé utilise les mêmes bases de remboursement que l'Assurance Maladie, et tend donc à privilégier les médecins adhérents.
Prenons un exemple. Votre complémentaire santé peut vous proposer un montant de garantie équivalent à 150 % de la base de remboursement, mais ramener ce pourcentage à 100 % seulement si vous consultez un médecin non-adhérent à l'OPTAM.
Cela signifie que pour la consultation d'un spécialiste signataire, alors vous bénéficierez d'un remboursement équivalent à 41€ (28€ x 1,5 = 42€ - 1€ de franchise). Pour la consultation d'un spécialiste non-signataire, le remboursement sera de seulement 22€ (23€ x 1 = 23€ - 1€ de franchise).
On le voit, il est primordial de savoir si le médecin que vous consultez est bien signataire de l'OPTAM, afin d'obtenir un remboursement plus important. Comment vérifier que le médecin est adhérent ou non ? Vous pouvez lui demander directement ou utiliser le moteur de recherche mis en place par l'Assurance Maladie.