Quelles sont les différences entre complémentaire, assurance et mutuelle santé ?

On parle souvent de complémentaire santé et de « mutuelle santé » sans distinction. Pourtant, ces contrats ne sont pas exactement les mêmes : même si les taux de remboursements varient peu, les statuts et les valeurs de l'une et l'autre sont différentes. Zoom sur les distinctions majeures.

Assurance santé et mutuelle : quelles différences ?

De prime abord, nous pourrions imaginer qu'il n'y a pas de différence entre assurance santé et mutuelle. Et pourtant, vous allez le constater, ce n'est pas tout à fait la même chose.

Une mutuelle santé ou société de mutuelle est une structure à but non lucratif. D'ailleurs, cela nous permet de souligner un point essentiel, nous utilisons à tort le terme mutuelle santé pour évoquer notre garantie. En réalité, la mutuelle est la structure, elle propose une complémentaire santé. Le Code de la mutualité régit les mutuelles qui sont dirigées par une Assemblée Générale et un Conseil d'Administration qui sont élus par les adhérents. D'autre part, elles sont contrôlées par l'Autorité de contrôle prudentiel et de résolution, l'ACPR. La mutuelle santé vit grâce aux cotisations de ses membres, des cotisations qui sont mutualisées et ainsi redistribuées en fonction des besoins de chacun en matière de santé.

Une assurance santé est une entreprise régie par le Code des assurances. Il s'agit d'une société privée à but lucratif, l'objectif est ainsi d'obtenir des bénéfices qui sont ensuite redistribués aux actionnaires. Cette fois, les adhérents n'interviennent pas dans l'entreprise et n'ont aucun pouvoir de décision. Pour souscrire une complémentaire santé auprès d'une assurance santé, il n'est pas rare qu'il vous soit demandé de remplir un questionnaire médical afin d'évaluer le risque. Cela concerne l'état de santé actuel, les antécédents médicaux, etc. Attention, tout mensonge sur ce formulaire médical peut être sanctionné et votre assurance santé peut tout simplement refuser de vous indemniser si elle peut prouver que vous aviez connaissance du risque et que vous ne lui en avez pas fait part. Cette exigence supplémentaire de la part des assurances santé est liée au fait qu'elles doivent générer du bénéfice.

Nous avons pu mettre en lumière les différences fondamentales entre une mutuelle santé et une assurance santé. Mais, au final, est-ce que cela impacte l'assuré ? Concrètement, hormis le fait de remplir un questionnaire de santé pour la souscription d'une complémentaire auprès d'une assurance santé, cela n'impacte pas les remboursements. Mutuelle santé et assurance santé remboursent les assurés à la hauteur du contrat souscrit pour les actes médicaux classiques, la chirurgie, les médicaments voire les médecines douces, le sevrage tabagique, la contraception, etc. Nous aborderons ces différentes prestations un peu plus loin. Quelle que soit la structure auprès de laquelle vous vous assurez, vous bénéficiez d'une complémentaire santé qui vient, comme son nom l'indique, en complément de la Sécurité sociale.

Les différences entre assurance santé et mutuelle santé en résumé :

• Pas de questionnaire de santé pour la mutuelle santé.
• La mutuelle santé est une structure à but non-lucratif.
• La mutuelle santé est régie par le Code de la mutualité, l'assurance santé par le Code des assurances.
• Les adhérents de la mutuelle santé ont un pouvoir de décision.

Assurance ou mutuelle : une différence de statuts

Entre assurance santé et "mutuelle santé", la différence est simple. Il s'agit simplement d'une divergence de statuts des auteurs des contrats. En effet, une mutuelle santé proposée par un assureur mutualiste est régi par le Code de la Mutualité. Au contraire, une complémentaire santé proposée par un assureur privé qui a un capital et des actionnaires est régi par le Code des Assurances.

Depuis plusieurs années, la législation européenne a réduit le fossé entre les deux types de contrats, ce qui engendre d'autant plus de confusion.

La solidarité de la « mutuelle santé »

Aucune d'entre elles ne protège mieux que l'autre. Par contre, les valeurs d'une « mutuelle santé » la différencient d'une compagnie d'assurances. En effet, chez une mutuelle, les risques sont mutualisés : il existe une vraie solidarité entre les adhérents. L'objectif d'une mutuelle est uniquement de garantir l'équilibre de ses comptes : la somme des cotisations de la mutuelle doit couvrir l'ensemble des dépenses de santé des adhérents sur une année. C'est pourquoi une mutuelle ne fait pas de profits : tous les bénéfices sont réinvestis pour les adhérents, contrairement à une complémentaire.

Mutuelle : pas de questionnaire de santé

Que votre contrat soit souscrit auprès d'une mutuelle ou d'une compagnie d'assurances dans le cas d'une complémentaire santé, il a le même objectif : celui de prendre en charge les dépenses non prises en charge par la Sécurité sociale et plus particulièrement le ticket modérateur. Le tarif d'adhésion sera le plus souvent calculé chez une mutuelle selon le niveau de garantie choisi, l'âge et le lieu de résidence. Si vous souscrivez auprès d'une compagnie d'assurances, celle-ci vous demandera le plus souvent de remplir un questionnaire. Ce dernier permet de définir votre état de santé et donc les risques que la compagnie prend en vous assurant. Le questionnaire de santé est quant à lui interdit dans un contrat de « mutuelle santé ».

« On parle couramment de « mutuelle santé » mais le terme exact est « complémentaire santé » lorsque l'on parle d'un contrat proposé par un organisme assureur (mutuelles, assurances ou institutions de prévoyance) qui vient en complément des remboursements de l'Assurance maladie, afin d'assurer une meilleure prise en charge des soins de santé. Le terme « mutuelle » au sens propre désigne en effet l'un des organismes assureurs pouvant proposer les complémentaires santé.