Remboursements santé : comment ça marche ?
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Remboursements santé : comment ça marche ?

Les remboursements santé

Différents acteurs entrent en jeu en matière de remboursement des dépenses de santé. Ce guide explique le fonctionnement de chacun d'entre eux et aiguille les consommateurs dans leurs démarches administratives.

Qui rembourse quoi ?

La Sécurité sociale attribue un « tarif conventionnel » à l'ensemble des soins, traitements et actes médicaux. Celui-ci constitue la base de calcul du remboursement à l'assuré par l'organisme social, après application d'une "base de remboursement". Cette base de remboursement est généralement de 70% du tarif conventionnel.

Dans le cas d'une consultation simple chez un médecin généraliste, le remboursement de la Sécu s'élève par exemple à 14,40 €, pour un coût total de 23 euros. Les 8,60 € restants sont à la charge du patient et sont appelés « ticket modérateur ».


Dès lors, les consommateurs peuvent faire le choix de souscrire une assurance ou une mutuelle santé qui prendra en charge une partie ou l'ensemble de ce ticket modérateur, selon les garanties choisies.


Les modes de remboursement des mutuelles

Les remboursements effectués par les mutuelle santé peuvent obéir à diverses règles :

  • Le remboursement sur frais réels, qui correspond à la prise en charge intégrale des frais de santé, dans la limite du plafond établi dans le contrat.

  • Le remboursement sur base du tarif de convention (TC), qui s'appuie sur le tarif établi par la Sécurité sociale et lui apporte un pourcentage communément supérieur ou égal à 100%.

  • Le remboursement en pourcentage du remboursement de la Sécurité sociale.

  • Le remboursement en pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité sociale.

  • Le remboursement au forfait, qui s'applique généralement aux frais optiques et dentaires.

 

En somme, il est nécessaire d'être attentif aux clauses comprises dans votre contrat d'assurance : différents modes de remboursement ont été établis par les organismes de santé, parmi lesquels il est nécessaire de déterminer celui qui correspond davantage à vos attentes.

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