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Contrats responsables et non responsables

Les contrats responsables et non responsables

Vous pensez bientôt souscrire une complémentaire santé ? Sachez qu'en France, depuis 2005, il existe deux types de contrats de complémentaire santé : les contrats responsables et les contrats non responsables. Découvrez quand et comment ces derniers ont été créés.

Naissance des contrats responsables de « mutuelle »

Depuis 2002, il existait déjà ce que l'on appelle des contrats santé solidaires. Un contrat est dit solidaire lorsqu'il n'y a pas de sélection médicale à la souscription et lorsque que le tarif n'évolue pas en fonction de l'état de la personne.

Puis, en 2005, ont été créés les contrats solidaires et responsables. Mis en place dans le cadre de la réforme de l'Assurance Maladie et notamment de la création du parcours de soins, ce type de contrat a pour objectif d'inciter les assurés à respecter le parcours de soins. Leur mise en place avait également pour objectif d'impliquer les organismes complémentaires dans la politique de réforme. Dans le cadre d'un contrat solidaire et responsable, en cas de non-respect du parcours de soin par l'assuré, la mutuelle santé rembourse moins bien les actes médicaux. Pour cela, un contrat solidaire et responsable comporte des obligations et des interdictions de prise en charge.


Contrat responsables : quelles exigences ?

Pour que le contrat soit responsable, il faut répondre à certaines conditions définies par la Sécurité sociale :

  • respecter l'ensemble des mesures liées au parcours de soins coordonnées autour du médecin traitant ;

  • garantir de bons niveaux de prise en charge sur les prestations effectuées dans le cadre du parcours de soins : le remboursement des consultations et des prescriptions de médecins généralistes et spécialistes (au moins à 30% de la base de remboursement de la Sécurité sociale); des médicaments à vignette blanche, remboursés à 65%, prescrits par le médecin traitant ou correspondant (au moins à 30% de la base de remboursement de la Sécurité sociale); ou encore des analyses médicales (au moins à 35% de la base de remboursement de la Sécurité sociale) ;

  • prendre en charge au minimum deux actes de prévention parmi une liste (exemple : dépistage de l'hépatite B, détartrage annuel sus et sous-gingival…) ;

  • ne pas prendre en charge la participation forfaitaire de l'assuré ;

  • ne pas prendre en charge les pénalités financières en cas de non choix du médecin traitant et de consultation hors parcours de soins.

Aujourd'hui, la majorité des contrats d'assurance complémentaire santé sont dits « contrats responsables ».

On parle couramment de « mutuelle santé » mais le terme exact est « complémentaire santé » lorsque l'on parle d'un contrat proposé par un organisme assureur (mutuelles , assurances ou institutions de prévoyance) qui vient en complément des remboursements de l'Assurance maladie, afin d'assurer une meilleure prise en charge des soins de santé. Le terme « mutuelle » au sens propre désigne en effet l'un des organismes assureurs pouvant proposer les complémentaires santé.

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