Comment marche le système de remboursement des soins de santé ?

Le montant de remboursement de soins de la Sécurité sociale est calculé à partir d'une base à laquelle est appliqué un taux de remboursement. Par exemple :

Tarif de consultation du médecin30 €
Base de remboursement25 €
Taux de remboursement70 %
Montant remboursé par la SS17,50 € (70% de 25%)
Participation forfaitaire1 €
Montant réellement remboursé par la SS 16,50 €
Ticket modérateur12,50 €

Le ticket modérateur est le montant de la dépense de santé restant à la charge de l'assuré une fois le remboursement de la Sécurité sociale effectué. C'est ici que la mutuelle santé de l'assuré intervient. Le niveau de couverture du contrat souscrit influe sur le montant du remboursement complémentaire.


Cette intervention de la mutuelle peut se faire de deux manières :

  • la CPAM (caisse primaire d'assurance maladie) est reliée à la complémentaire santé par le système de télétransmission NOÉMIE. Le remboursement est effectué de façon automatique sans aucune démarche de l'assuré ;
  • la CPAM (caisse primaire d'assurance maladie) n'est pas reliée à la complémentaire santé par NOÉMIE, ou l'assuré n'a pas déclaré vouloir bénéficier du remboursement automatique. Il doit, dans ce cas, faire parvenir lui-même une demande de remboursement à la mutuelle.

Qu'est-ce que NOÉMIE ?

NOÉMIE est un acronyme désignant la « Norme Ouverte d'Échanges Maladie avec les Intervenants Extérieurs ». Il s'agit d'un système électronique de télétransmission des données de dépenses de santé. Cela permet à la Sécurité Sociale de communiquer ses informations directement et automatiquement aux complémentaires de santé.

Cette centralisation informatique accélère grandement le traitement des décomptes et par conséquent le versement des remboursements.

Cependant, toutes les mutuelles n'adhèrent pas à ce système.

La lettre de demande de remboursement à la mutuelle

L'assuré doit contacter lui-même sa mutuelle si :

  • la mutuelle souscrite n'utilise pas le système de télétransmission,
  • il n'a pas souhaité bénéficier du remboursement automatique,
  • la dépense de soin est hors nomenclature (ce sont des soins que la Sécurité sociale ne prend pas en charge, comme une visite chez un ostéopathe ou un acupuncteur),
  • une facture acquittée doit être transmise.

Pour cela, il lui envoie une lettre de demande de prise en charge des frais médicaux.


Que doit contenir la lettre de demande de remboursement ?

La lettre de demande de remboursements des soins doit fournir à la mutuelle l'ensemble des renseignements nécessaires, et être accompagnée de toutes les pièces utiles.

Les renseignements concernent généralement :

  • les éléments d'identité et de contact : nom, prénom(s), adresse, téléphone, adresse email,
  • l'adresse de la mutuelle,
  • le lieu et la date d'envoi de la lettre,
  • l'objet de la demande, à savoir « Demande de remboursement des frais de santé »
  • le numéro personnel de Sécurité Sociale ou le numéro d'adhérent mutuelle,
  • la liste des pièces jointes,
  • le corps de la lettre,
  • une formule de politesse,
  • la signature.

Les pièces à joindre à la lettre de demande de remboursement des soins

Les documents à joindre à ce courrier servent à justifier les dépenses engagées. Ils doivent en conséquence préciser les soins reçus et le montant déboursé.

Les documents suivants peuvent être demandés :

  • ordonnance du médecin,
  • feuille de soins,
  • décompte des remboursements de la Sécurité sociale, si celle-ci a pris en charge une partie des dépenses ; ce décompte est envoyé à l'assuré par courrier ou est téléchargeable en ligne sur son compte Ameli,
  • facture détaillée et réglée.

Si le soin est hors nomenclature pour la Sécurité sociale, mais que le contrat mutuelle le prend en charge il est nécessaire de présenter une facture acquittée. Il est préférable d'avoir envoyé un devis à la mutuelle, préalablement à la réalisation du soin, pour connaître précisément le montant des frais pris en charge et celui restant à la charge de l'assuré.


Si l'assuré a par exemple été hospitalisé, le bulletin d'hospitalisation et la facture réglée devront être envoyés avec la lettre de demande de remboursement.

Si l'assuré a un doute sur le(s) justificatif(s) à fournir, il peut soit consulter les conditions générales de sa mutuelle, soit lui poser directement la question.

Comment l'envoyer ?

Il est suffisant de procéder à l'envoi par lettre simple. Cependant, rien n'empêche l'assuré d'envoyer une lettre recommandée avec accusé de réception.

Un exemple de lettre de demande de remboursement mutuelle

Voici un modèle de lettre à envoyer lorsque le remboursement mutuelle n'est pas automatique. Une fois l'exemple de lettre de remboursement mutuelle téléchargé, il suffit de compléter le contenu avec les informations personnelles de l'assuré.


NOM Prénom

Adresse postale

Numéro de téléphone

Adresse de votre organisme de complémentaire santé

Objet : Demande de remboursement des frais de santé

Monsieur,

J'ai souscrit un contrat de complémentaire santé auprès de votre organisme sous le numéro [Numéro de contrat mutuelle]. Mon numéro de sécurité sociale est le [Numéro de Sécurité sociale].

Je vous prierai de bien vouloir prendre en compte la demande de remboursement ci-jointe, ayant réalisé un acte médical le [Date de l'acte médical].

A ce titre, vous trouverez le justificatif [Feuille de soins | Décompte de remboursement de la Sécu | Facture détaillée du praticien santé] attestant de la dépense engagée.


Dans l'attente de ce remboursement, je vous prie, Monsieur, d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.

Votre signature


Les mutuelles

Une mutuelle propose diverses offres tarifaires, correspondant à des formules aux niveaux de couverture progressifs.

Les formules les plus onéreuses donnent droit à une couverture plus étendue et à des remboursements plus importants. Des options permettent en général de personnaliser son contrat mutuelle pour l'adapter au plus juste à ses besoins.

Le meilleur choix de mutuelle est donc la formule qui couvre au mieux les types de dépenses intéressant au plus près l'assuré et ses ayants-droits :

  • hospitalisation,
  • frais médicaux courants,
  • frais d'optique,
  • soins dentaires…

Pour bien comprendre les formules proposées, il faut savoir que le niveau de remboursement peut être :

  • en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité Sociale, si celle-ci prévoit un remboursement pour l'acte en question. Le niveau de remboursement de la mutuelle pourra être alors de 100%, 200 %, 300%...
  • En forfait. Il s'exprimera alors soit en euros ou par type de frais, comme par exemple par couronne dentaire ou par journée d'hospitalisation.
  • Chaque niveau de formule comprend pour le même soin son propre taux de prise en charge ou son propre forfait de remboursement.

Par exemple, si le soin à rembourser est une visite chez un docteur généraliste :

  • la formule la moins chère pourrait offrir un taux de remboursement de 100 % de la base de remboursement de la Sécurité Sociale,
  • la formule médiane pourrait offrir un taux de 150%,
  • la formule la plus onéreuse pourrait offrir un taux de 240%.

Bien entendu, le montant de la prise en charge des soins par la complémentaire santé est toujours plafonné car il ne peut jamais dépasser celui des dépenses effectuées par l'assuré.