Qu'est-ce que la mutuelle santé ?

La mutuelle santé, également nommée complémentaire santé, est une garantie souscrite par les Français afin de compléter les remboursements de la Sécurité sociale. En effet, celle-ci ne rembourse qu'une partie des soins. Il s'agit d'un pourcentage appliqué selon la nature de la prestation. En effet, le remboursement ne sera pas le même si vous allez voir un généraliste ou si vous prenez des médicaments. Dans le premier cas, la Sécurité sociale rembourse 75 % du tarif conventionné, dans le second cas elle ne rembourse que 65 % pour un médicament à service médical rendu majeur ou important (ce taux descend à 30 % et 15 % pour les médicaments à service médical rendu modéré ou faible).


Pourquoi une mutuelle santé est-elle utile ?

Vous l'aurez compris, si la Sécurité sociale ne rembourse qu'une partie de vos dépenses de santé, il est important de pouvoir compter sur une complémentaire pour être remboursé intégralement (ou presque en raison des franchises mises en place). Si, pour la plupart des Français, la mutuelle n'est pas indispensable lorsqu'il s'agit d'aller chez un généraliste en raison du faible reliquat, lorsqu'il s'agit de prothèses dentaires ou de lunettes, la donne change. En effet, ces actes sont particulièrement mal remboursés par la Sécurité sociale.

La base de remboursement d'un verre correcteur oscille entre 2,29 € et 24,54 €, la Sécurité sociale ne prend en charge que 60 % de ce montant. Lorsque vos dépenses atteignent plusieurs centaines d'euros, la mutuelle santé devient essentielle. Et il en va de même lorsque vous allez chez le dentiste pour mettre une couronne ou poser une dent sur pivot.

D'autre part, la mutuelle prend peu à peu en charge des dépenses non remboursées par la Sécurité sociale. Selon votre contrat, vous pourrez ainsi vous faire rembourser vos séances d'ostéopathie, d'acupuncture, etc. Ne pas disposer d'une complémentaire santé, c'est donc prendre le risque d'être confronté à des dépenses importantes ou de refuser le soin. 


Une mutuelle obligatoire pour les salariés

Parce que tous les Français ne bénéficiaient pas d'une mutuelle santé, il a été décidé de la rendre obligatoire en entreprise à compter du 1er janvier 2016. À partir de cette date, chaque employeur a dû s'organiser pour proposer un contrat collectif à chacun de ses employés. L'entreprise doit cotiser a minima, le reste est ponctionné sur le salaire. L'employeur choisit librement l'assureur et est contraint de financer au moins 50 % du montant de la mutuelle collective, il peut, s'il le souhaite, financer plus.

Le panier de soins minimal

Si l'employeur choisit librement cette mutuelle obligatoire pour les salariés, il doit cependant respecter des règles de base concernant le panier de soins minimal. Les frais dentaires doivent être remboursés à hauteur de 125 % du tarif conventionnel au minimum et les frais d'optique doivent assurer une prise en charge minimale de 100 €. La totalité du forfait journalier doit être prise en charge et l'intégralité du ticket modérateur sur les consultations, les actes et les prestations remboursables par l'assurance maladie également.

Les cas de dispense d'adhésion à la mutuelle collective

Pour un salarié, la mutuelle santé est donc obligatoire. Toutefois, il est possible de refuser la couverture santé proposée par son employeur. Il faut pour cela répondre à certains critères. Pour les salariés déjà en place avant le 1er janvier 2016, il est possible de refuser la mutuelle collective de son entreprise. Toutefois, il faut être à même de prouver que l'on dispose d'une garantie. Certains salariés ont divers employeurs. S'ils ont déjà souscrit une complémentaire santé chez l'un d'entre eux, alors ils ont la faculté de refuser la proposition des autres.


Autre cas très commun : la couverture par le conjoint. Nombre d'entreprises proposent depuis longtemps des mutuelles santé familiales qui prennent en charge le conjoint et les enfants. Si vous êtes déjà couvert par votre conjoint, alors vous pouvez refuser la mutuelle collective de votre entreprise. Il vous faudra naturellement prouver que vous disposez déjà d'une mutuelle santé.

Les employés bénéficiant de la CMU (couverture maladie universelle) ou de l'ACS (aide pour une complémentaire santé) ne sont pas non plus contraints de souscrire la mutuelle de leur employeur. Les personnes en CDD de moins de 3 mois, les personnes en CDD de plus de 12 mois si cela est indiqué dans l'acte fondateur de la mutuelle, les salariés relevant du régime Alsace-Moselle, peuvent eux aussi refuser la mutuelle santé de leur entreprise.

Aucune obligation de couverture santé pour les indépendants

Vous l'avez constaté, la mutuelle santé en France est obligatoire, mais pas pour tout le monde. En effet, les indépendants ne sont en rien obligés de souscrire une telle garantie, libre à eux de prendre le risque ou pas de ne pas être couvert pour compléter les remboursements de la Sécurité sociale. Toutefois, ils bénéficient d'un régime spécifique qui les incite à souscrire une complémentaire santé. En effet, avec la Loi Madelin, les entrepreneurs peuvent disposer d'une mutuelle santé selon leurs besoins et la déduire du bénéfice imposable de leur entreprise. Cela leur permet d'être protégé tout en réduisant leurs charges professionnelles et ainsi leur impôt sur le revenu. Pour trouver la meilleure garantie, il est nécessaire de comparer, d'une part, le prix des mutuelles proposées au regard des remboursements, et, d'autre part, de bien s'assurer que cette prestation peut intégrer le cadre de la loi Madelin.