Mutuelle santé : ce qu’il faut comprendre

Comprendre son tableau de garantie

Abordons à présent un point essentiel, à savoir l'analyse d'un tableau de garantie d'une complémentaire santé. Que vous vous adressiez à une mutuelle santé ou une assurance santé, il vous sera proposé un tableau vous expliquant de quelle manière vous serez remboursé en complément de la Sécurité sociale. Pour le comprendre, il faut tout d'abord prendre connaissance du vocabulaire utilisé dans ce tableau.

Vous allez peut-être voir apparaître BR ou BRSS, il s'agit de la base de remboursement de la Sécurité sociale. C'est le tarif réglementé sur lequel tout le monde doit se baser. Prenons deux exemples pour mieux comprendre. Vous avez une dépense de santé de 30 €. Le BRSS est de 30 € et la Sécurité sociale prend en charge 70 % de ce montant soit, 21 €. S'il est indiqué dans le tableau de garantie de votre complémentaire santé que vous êtes remboursé à hauteur de 100 % du BRSS, cela signifie que la mutuelle va vous rembourser le reste à charge, à savoir 9 €. Si votre consultation coûte 40 € et que ce BRSS est toujours de 30 €, la Sécurité sociale vous rembourse une fois de plus 21 €. Si la mutuelle vous rembourse 100 % du BRSS, vous perdrez 10 €. Si elle vous rembourse 150 % du BRSS, alors vous n'aurez aucun reste à charge puisque, dans ce cas, votre mutuelle peut rembourser une dépense maximale de 45 € (30 € X 150 %).

Bon à savoir : votre mutuelle ne vous remboursera jamais plus que votre dépense. Même si vous avez droit à 45 €, si vous n'avez déboursé que 40 €, vous serez remboursé au total, entre la Sécurité sociale et la complémentaire santé, à hauteur de 40 €.

Le PMSS, le plafond mensuel de la Sécurité sociale apparaît également sur le tableau de garanties. Certains remboursements sont parfois exprimés en fonction de ce PMSS. Par exemple, le PMSS de 2018 est évalué à 3 311 €. Si l'on vous propose un remboursement à hauteur de 10 % du PMSS, vous serez remboursé 331,10 €.

Peut-être verrez-vous également apparaître le terme ticket modérateur, TM. Il s'agit du reste à charge après remboursement de la Sécurité sociale. C'est ici très simple, sur la base d'un remboursement classique à hauteur de 70 % par la Sécurité sociale, le TM est équivalent à 30 % de la base de remboursement.

Si votre tableau présente des remboursements qui évoquent des frais réels, ce qui est plus rare, cette fois, vous êtes intégralement remboursé, vous n'avez aucun reste à charge.

Autre point de vigilance sur un tableau de garantie, au-delà du pourcentage de remboursement de chaque acte par la mutuelle santé ou l'assurance santé : le plafond de prise en charge. Pour certains actes, vous pouvez bénéficier d'un remboursement par séance. Or, ce nombre de séances n'est pas limité, lisez bien les petites lignes annexes. Par exemple, pour l'acupuncture ou l'ostéopathie, cela est souvent limité à 3 ou 4 séances par an selon la complémentaire santé choisie.

Ensuite, il est important de regarder certaines lignes spécifiques. Pour l'hospitalisation par exemple, si vous ne souhaitez pas partager votre chambre, assurez-vous que la chambre particulière est parfaitement remboursée. Le montant remboursé pour celle-ci est indiqué en € et non en pourcentage pour plus de clarté.

Si vous êtes un adepte de l'ostéopathie, veillez également à souscrire une complémentaire santé qui rembourse ces actes. Certes, les assurances santé et autres mutuelles ont coutume de le faire à présent, la différence d'un contrat à un autre se jouera au niveau du nombre de séances et du montant remboursé par séance.

Enfin, vérifiez également tous les remboursements liés à la prévention (diététique, tabac, vaccins, etc.) et à la contraception. Et, selon votre situation, n'hésitez pas également à consulter les "petits plus". Par exemple, si vous comptez avoir des enfants, sachez que certaines mutuelles proposent une prime de naissance qui s'élève en moyenne à 200 €.

Les différents régimes de l'assurance maladie

Il existe en France un certain nombre de régimes d'assurance maladie selon la catégorie de personnes et de travailleurs.

Le régime général est celui qui s'adresse au plus grand nombre, environ 80 % de la population française. Il concerne les salariés du privé et leurs ayants droit, les allocataires de l'AAH ou encore les bénéficiaires de la CMU.

Le régime social des indépendants, le RSI, devenu la Sécurité sociale des indépendants en 2018, s'adresse, quant à lui, aux travailleurs non-salariés tels que les commerçants et artisans, les professions libérales et les chefs d'entreprise. Cela peut également concerner les conjoints collaborateurs. La différence avec le régime général ne réside pas dans le remboursement des soins courant mais dans l'indemnisation en cas d'arrêt de travail, de maternité, etc. Ce régime est moins avantageux mais les indépendants n'ont d'autre choix que d'y adhérer.

La Mutualité sociale agricole, la MSA, s'adresse quant à elle aux professionnels du monde agricole, qu'il s'agisse des salariés ou des indépendants. Elle gère à la fois la branche santé, la retraite et la maternité des agriculteurs. Attention toutefois, seuls les salariés bénéficient d'indemnités journalières comme les salariés du privé.

Au-delà de ces trois régimes principaux, il existe des régimes spéciaux.

Le régime Alsace-Moselle est tout à fait spécifique. Il s'adresse aux habitants de ces régions mais aussi aux salariés d'entreprises dont le siège y est implanté. Si les cotisations sont plus importantes, les remboursements sont bien supérieurs à ceux du régime général.

Le régime des étudiants est lui aussi spécifique puisqu'il est confié aux mutuelles étudiantes. Parmi les autres régimes spéciaux, citons également le régime des collectivités territoriales, des marins, des Français à l'étranger, des fonctionnaires et militaires d'État ainsi que le régime spécifique des assemblées.

Simuler votre niveau de protection

La simulation de mutuelle santé permet de trouver une complémentaire adaptée réellement à vos besoins. Nous vous l'expliquions précédemment, tous les assurés n'ont pas les mêmes attentes en fonction de leur état de santé.

À présent, vous savez comment choisir vos garanties, il ne vous reste plus qu'à utiliser un simulateur pour savoir quelle formule choisir et surtout, une garantie protectrice au meilleur prix. Attention toutefois à ne pas non plus aller systématiquement au moins cher, le niveau de protection est naturellement lié au prix. Vous devez pouvoir comparer les tarifs à garantie égale.

Pour simuler votre niveau de protection, c'est très simple. Sur meilleurtaux.com, nous vous permettons de comparer plus de 1 000 formules, il est certain que vous trouverez la complémentaire santé adaptée à vos besoins spécifiques.

Vous allez tout d'abord choisir votre niveau de garantie pour les soins médicaux. Un système d'étoiles vous permet de déterminer votre besoin avec une protection plus ou moins importante. Une étoile correspond à une personne en pleine forme qui n'a pas de besoins importants en la matière, 5 étoiles permettent d'obtenir des remboursements plus avancés qui prennent en charge, par exemple, les dépassements d'honoraires.

Concernant l'hospitalisation, une étoile correspond à un besoin basique à savoir une hospitalisation dans un établissement public sans chambre particulière et sans dépassement d'honoraires. Avec 5 étoiles, vous optez pour la meilleure protection possible.

Côté optique, il en va de même. Si vous n'avez pas de lunettes, sélectionnez une étoile. Si vous avez des verres complexes et que vous souhaitez un fort remboursement, optez pour 5 étoiles. Idem pour le dentaire.

Ensuite, vous devrez remplir un formulaire avec vos coordonnées afin de recevoir les offres des partenaires de meilleurtaux.com en fonction des niveaux de garanties que vous avez sélectionnés. Vous devrez également nous informer du nombre de personnes à assurer (vous-même, votre conjoint, vos enfants).

Simuler son niveau de protection offre deux avantages. D'une part, vous allez gagner un temps précieux puisque vous n'aurez pas à contacter chaque mutuelle ou assurance santé pour obtenir un devis et expliquer à chaque fois vos besoins. Ici, ils sont exposés une fois pour toutes, notre algorithme compare toutes les offres selon le niveau de garantie choisi. D'autre part, comparer permet de réaliser des économies. À garantie égale, nous allons vous proposer les tarifs de nos partenaires, à vous de sélectionner celui qui vous correspond. Vous pourrez ensuite contacter la mutuelle de votre choix et, éventuellement, affiner vos garanties selon des besoins auxquels vous n'auriez pas immédiatement pensé.

Vous l'aurez compris, la mutuelle santé est essentielle. Certes, avec la mutuelle collective obligatoire, certaines personnes n'ont d'autre choix que de souscrire la complémentaire santé de leur entreprise mais nombre de Français, à l'image des indépendants, n'ont pas accès à cette mutuelle obligatoire. Certains décident de ne pas souscrire de complémentaire santé. C'est un choix, mais c'est également un risque. Car, être en bonne santé aujourd'hui ne signifie pas qu'on le sera toujours. Sachez qu'il existe des délais de carence en matière de mutuelle. Vous ne pourrez souscrire une complémentaire santé au moment même où vous en avez besoin, mieux vaut donc anticiper et s'assurer d'être parfaitement remboursé en cas d'hospitalisation par exemple. En comparant les mutuelles, vous parviendrez à trouver la meilleure mutuelle santé adaptée à votre budget pour limiter votre reste à charge.