Complémentaire santé entreprise

Toutes les entreprises sont dans l'obligation d'inscrire leurs salariés dans la liste des bénéficiaires de la mutuelle santé de groupe, et ce, depuis le mois de janvier 2016. Il s'agit, en effet, d'un contrat collectif permettant le remboursement des dépenses de santé qui ne sont pas couvertes par la Sécurité sociale.

Ce règlement peut être souscrit auprès d'une institution de prévoyance, d'un organisme mutualiste ou d'une compagnie d'assurance. Ces complémentaires santé sont censées comprendre des clauses dites « responsables ». Ainsi, elles doivent respecter les niveaux maximal et minimal de garanties relatifs à certains actes et soins. Un cahier des charges a été conçu à cet effet.

Complémentaire santé d'entreprise : le caractère obligatoire

Il est obligatoire d'adhérer à un contrat santé en entreprise. Si l'étendue de l'assurance peut varier en fonction de la catégorie des salariés, elle peut s'appliquer aux ayants droit du collaborateur, qu'il soit dirigeant, cadre ou apprenti. Facultative ou non, la couverture peut concerner les enfants et le conjoint de l'employé, et dans certaines circonstances les ascendants.

Néanmoins, certains salariés ne sont aucunement tenus de souscrire une mutuelle. C'est notamment le cas des personnes en contrat de mission ou ayant signé un CDD de moins d'un an. De même, lorsque les salariés embauchés disposent déjà d'une couverture individuelle, celle-ci peut leur servir, jusqu'à ce que le contrat en question expire.

Les employés qui sont déjà protégés grâce à la complémentaire signée par leur conjoint en sont également dispensés. La réglementation en vigueur prévoit justement la possibilité pour l'un des époux de résilier son contrat si les conjoints bénéficient tous les deux d'une mutuelle collective.

Quant à ceux qui ont obtenu une Aide à la complémentaire santé (ACS), ils ne peuvent pas prétendre à la mutuelle entreprise. Il en est de même pour ceux dont la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) finance les soins.

En tout cas, les salariés ont le droit de refuser d'adhérer au contrat de groupe lorsque cette mesure a été décidée uniquement par l'employeur. Dans d'autres cas, la procédure est engagée suite à un accord référendaire ou une convention établie collectivement.

Quels avantages les parties au contrat peuvent-elles en tirer ?

Dès lors que l'employeur met en place une complémentaire santé entreprise, les contributions patronales versées pour financer les contrats responsables ne sont pas imposables. Les limites de l'exonération correspondent à 5 % du Plafond Annuel de Sécurité Sociale (PASS) de l'année en cours, auxquels s'ajoutent les 2 % du salaire annuel brut.

Ces cotisations servant au fonctionnement du régime de prévoyance sont cependant soumises à la CRDS (0,5 %) et à la CSG (9,20 %). Par ailleurs, lorsque la société détient plus de 11 employés, l'employeur doit s'acquitter du forfait social de 8 %.

Le salarié a également de nombreuses raisons de souscrire une mutuelle obligatoire. Non seulement les primes sont payées par l'entreprise, au moins à raison de 50 %, mais encore le bénéficiaire peut profiter du tiers payant. Ainsi, il ne sera pas tenu de payer une avance sur les frais de consultation quand il se rendra chez son médecin traitant.

Outre le panier de soins mentionné dans le contrat collectif, l'assureur peut proposer des garanties supplémentaires. Les parents d'enfants en bas âge peuvent par exemple recourir à un service de garde en cas de besoin.

De plus, même après avoir démissionné, le salarié (en situation de chômage) et ses ayants droits peuvent encore être pris en charge par l'entreprise, tant qu'il est indemnisé par l'Assurance chômage. Il ne faut pas non plus qu'il ait été licencié pour avoir commis une faute grave. Toujours est-il que la durée maximale de la portabilité est de 12 mois, même si la période d'indemnisation dure plus d'un an.

Complémentaires santé entreprise : les remboursements sont-ils intégraux ou partiels ?

Une mutuelle responsable doit prendre en charge les dépassements d'honoraires, les dépenses d'optique, le forfait journalier facturé dans les hôpitaux et le ticket modérateur. Ce dernier doit être totalement remboursé sur l'ensemble des frais pris en charge par la Sécurité sociale, à moins qu'il ne s'agisse de frais de cure thermale. Les consultations chez les spécialistes de l'orthopédie dentofaciale et des prothèses dentaires sont aussi concernées.

Le niveau de couverture des dépenses de soins dentaires par la complémentaire santé s'établit à 125 % du tarif de convention (TC). Il est question ici de la prise en charge minimum. Tous les (deux) ans, un remboursement forfaitaire des soins d'optique est aussi prévu dans le contrat. Le montant de la prise en charge pour une correction complexe varie de 150 euros à 200 euros, contre 100 euros pour une rectification simple.

Concernant le forfait journalier hospitalier, la compagnie d'assurance s'en occupe, quelle que soit la durée du séjour, quand les frais d'hébergement restent à la charge de l'assuré. Il en est autrement du forfait facturé par les maisons de retraite et les établissements médico-sociaux.

Au sujet du remboursement des dépassements d'honoraires, le montant varie selon que les actes sont réalisés par des professionnels de santé adhérents à l'OPTAM ou non. Ceux qui sont effectués par les médecins qui n'ont pas signé l'ancien contrat d'accès aux soins font l'objet d'une prise en charge relativement moins élevée. Quoi qu'il en soit, l'écart en termes de couverture ne doit pas être en deçà de 20 % du prix de base du service.