Bien comprendre le tableau de garanties de la mutuelle

Comment est composé le tableau de garanties de la mutuelle ?

Ce tableau est composé de plusieurs colonnes qui correspondent aux différentes formules. Chacune propose des niveaux de garanties différents pour que vous puissiez adapter votre couverture santé à vos dépenses. La colonne de gauche représente les dépenses de santé. Au centre apparaissent les niveaux de prise en charge. Ils sont exprimés en pourcentage par rapport à la base de remboursement ou en euros.

Qu'est-ce que la base de remboursement ?

Autant aborder de suite ce terme qui a toute son importance au moment du calcul de votre prise en charge. Impossible de comprendre un tableau de garanties de mutuelle sans appréhender cette notion. La base de remboursement apparaît sous la forme BR dans votre tableau. Vous allez donc découvrir des pourcentages suivis de BR (100 % BR, 250 % BR, etc.).

Il s'agit de la base de remboursement de la Sécurité sociale ou du tarif conventionnel. L'assurance maladie établit un tarif de convention que les médecins de secteur 1 doivent respecter. La Sécurité sociale rembourse une part (voire dans quelques cas la totalité) de la base de remboursement. La mutuelle vient compléter cette prise en charge.

Exemple pour une BR de 25 € :

• 100 % BR : la mutuelle prend en charge la différence entre 25 € et le remboursement de la Sécurité sociale ;
• 200 % BR : cette fois, la mutuelle va proposer un remboursement, Sécurité sociale comprise, jusqu'à 2 fois la base de remboursement. Vous serez remboursé, même si cette dépense atteint 50 €.

Lorsque votre mutuelle rembourse au-delà de 100 %, cela signifie qu'elle prend en charge les dépassements d'honoraires, au moins en partie.

Remboursement de mutuelle : pourcentage ou forfait ?

Autre point indispensable pour comprendre un tableau de garanties de mutuelle. Dans ce tableau, les remboursements de la mutuelle sont exprimés de 2 manières :

• En pourcentage : comme évoqué précédemment, le remboursement de la mutuelle est consécutif au montant de la base de remboursement et au pourcentage proposé par la formule de votre complémentaire santé ;
• En forfait : pour certains soins qui sont très mal remboursés par la Sécurité sociale ou qui ne sont pas du tout pris en charge, la mutuelle exprime son remboursement en euros. C'est très pratique, vous n'avez aucun calcul à réaliser.

Le remboursement au forfait s'applique pour certains des actes suivants :

• Médecines douces ;
• Cure thermale (transport et hébergement) ;
• Optique ;
• Prothèses dentaires ;
• Automédication ;
• Chambre particulière ;
• Etc.

Quels sont les éléments les plus importants dans un tableau de garanties de mutuelle ?

Ce sont les points que nous avons abordés précédemment. Souscrire une mutuelle, c'est trouver une couverture capable de réduire votre reste à charge. Elle doit compléter les remboursements de la Sécurité sociale, mais aussi et surtout rembourser ce que cette dernière ne prend pas en charge.

Si vous portez des lunettes, vous devez attacher une grande importance à leur prise en charge. La Sécurité sociale ne rembourse presque plus les équipements optiques. De ce fait, vous devez compter uniquement sur votre mutuelle. Pour choisir la meilleure mutuelle, prenez votre dernière facture de lunettes pour connaître le montant de votre dépense. Ensuite, étudiez les tableaux de garanties des mutuelles pour savoir laquelle assure une prise en charge proche de cette dépense. C'est simple, nous l'avons évoqué, la prise en charge de la mutuelle est exprimée en euros.

Si vous consultez des spécialistes de secteur 2 qui pratiquent des dépassements d'honoraires, assurez-vous que votre prise en charge est supérieure à 100 % de la base de remboursement BR). Attention, certains spécialistes de secteur 2 sont adhérents OPTAM (option tarifaire maîtrisée), d'autres non. Ceux qui pratiquent des dépassements d'honoraires sans les maîtriser sont moins bien remboursés. Demandez à votre spécialiste, avant de prendre rendez-vous, dans quelle catégorie il se trouve et assurez-vous, au regard de vos garanties, que votre prise en charge est optimale.

Si vous consultez des professionnels pratiquant des médecines douces, la Sécurité sociale ne prend pas en charge ces dépenses. Là encore, vous devez choisir une mutuelle qui propose un remboursement le plus proche possible de votre dépense. Pour cette prestation, les tableaux de garanties des mutuelles affichent leur prise en charge de deux manières :

• Forfait annuel : tant que celui-ci n'est pas atteint, vous n'avez aucun reste à charge ;
• Forfait par séance : cette fois, le tableau indique un montant de remboursement par séance, et ce, pour un certain nombre de séances par an.

Attention aux conditions générales et particulières de votre mutuelle

Comprendre le tableau de garanties de la mutuelle ne suffit pas pour choisir la meilleure complémentaire santé.

Ces conditions indiquent parfois des franchises ou des plafonds, voire des exclusions au contrat. Elles peuvent également faire apparaître des carences que l'on nomme « délais d'attente ». Cela signifie que vous êtes bien adhérent à la mutuelle, que vous payez vos cotisations, mais que toutes les garanties ne s'appliquent pas. Cela concerne les dépenses lourdes (appareil dentaire, hospitalisation, etc.). Veillez à ce que cette carence ne soit pas trop longue afin d'être certain d'être remboursé correctement.

Comparer les mutuelles pour obtenir le meilleur rapport qualité/prix

Dès lors que vous avez compris le fonctionnement d'un tableau de garanties, vous pouvez comparer les offres des différentes complémentaires santé.

Avec un comparateur de mutuelles, vous obtenez différents devis. Pour savoir laquelle choisir, vous devez être en mesure d'estimer le montant de vos remboursements. Dès lors que vous avez trouvé la formule la mieux adaptée à vos besoins, comparez les tarifs afin de payer votre mutuelle moins cher tout en veillant à bénéficier d'une couverture solide.