Assurances maladie: comment ça marche?
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Assurances maladie: comment ça marche?

Assurances maladie

Afin d'être remboursé de ses dépenses médicales, il faut toujours respecter un procédé rigoureux. En effet, si vous vous êtes diagnostiqué une grippe et que vous allez directement chercher vos médicaments à la pharmacie sans ordonnance, ils ne seront pas pris en charge par la sécurité sociale, et c'est cette dernière qui transmet les décomptes santé à votre mutuelle.
Sauf cas répertoriés par vos garanties (médecines douces, forfait contraception, forfait sevrage tabagiques, capital décès…), la sécurité sociale est toujours le relais entre vous, votre professionnel de la santé et votre mutuelle.

Assurances maladie : Le processus de remboursement traditionnel

Imaginons que vous alliez chez vote ophtalmologiste pour une visite de contrôle. La prestation vous est facturée 50,00 €. Vous payez et présentez votre carte vitale. Le processus est enclenché, la consultation va être télétransmise à la sécurité sociale.
Après traitement de votre dossier, la C.P.A.M. va vous rembourser 70% du TC soit 18,90% puis transmet ensuite à votre organisme de complémentaire santé le montant global de la visite et le montant pris en charge par la sécurité sociale. Votre organisme de mutuelle santé vous remboursera tout ou partie du montant de la visite en fonction de vos garanties.


Assurances maladie : Le processus de remboursement hors parcours de soins

Autre exemple, vous décidez de vous rendre chez votre dermatologue sans prescription médicale de votre médecin généraliste référent. La visite vous est facturée 50,00 €. Le tarif de la visite n'a pas été modifié que vous soyez ou non « hors parcours de soins ». Ce qui va différer c'est la prise en charge du remboursement effectué par la sécurité sociale. En effet, au lieu d'être remboursé 70% du TC vous allez être pris en charge à hauteur de 40% du TC et la complémentaire santé ne remboursera pas plus que 30% du TC si vous êtes couverts à 100% de la B.R.S.S.
Vous écopez d'une pénalité financière pour ne pas avoir respecté le parcours de soins.

Assurances maladie : Les critères indispensables pour être remboursé

- Habiter sur le territoire français
- Avoir un numéro de sécurité sociale et une carte vitale associée
- Respecter le parcours de soins.

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