Remboursement mutuelle: calcul
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Remboursement mutuelle: calcul

Remboursement mutuelle

Comme chacun le sait, la mutuelle est aujourd'hui une assurance quasi-indispensable pour l'équilibre budgétaire d'une famille. En effet, les dépenses de santé allant crescendo et le désengagement de la Sécurité Sociale étant de plus en plus important, il est nécessaire d'adhérer à une assurance complémentaire. Seulement, afin de faire le bon choix, il faut en comprendre le mode de remboursement.

Remboursement mutuelle: le tarif de convention ou la B.R.S.S

Lorsque sur un tableau de garanties, vous voyez par exemple : "Visite généraliste, spécialiste 100% TC", cela signifie que le remboursement de la Sécurité Sociale et de votre mutuelle correspondra au taux plein du Tarif de Convention établi par la sécurité sociale et les professionnels de santé, soit 23,00 € pour un médecin généraliste et 28,00 € pour un médecin spécialiste.


A partir du moment où le montant de la consultation est supérieur au TC, on dit qu'il y a dépassement d'honoraires et si votre mutuelle santé rembourse seulement à 100% du TC, ces dépassements d'honoraires resteront à votre charge. C'est la raison pour laquelle les mutuelles et les compagnies d'assurance proposent des garanties à 200% par exemple, qui prendront en charge un remboursement de consultation médicale à hauteur de deux fois le TC, soit 46,00 € pour un médecin généraliste. Si vos garanties sont supérieures au tarif réglé, vous ne serez pas remboursé plus que vous n'avez payé.

Remboursement mutuelle: le plafond mensuel de la Sécurité Sociale (P.M.S.S.)

Sur certaines garanties, vous trouverez par exemple :

  • Monture…………….5% PMSS
  • Verres……………..10% PMSS

Le P.M.S.S. (Plafond Mensuel de Sécurité Sociale) est révisé chaque année et sert de base à de nombreux remboursements. La valeur 2011 du P.M.S.S. est de 2946,00 €.

Ce qui signifie que la garantie couvre votre équipement optique à hauteur de

  • Monture……………147.30 €
  • Verres………………294.60 €

Lorsque les pourcentages sont rapportés au P.M.S.S., le remboursement versé par la Sécurité Sociale est à ajouter.

Remboursement mutuelle: les forfaits

Sur certaines rubriques de remboursements, vous trouverez des prises en charge de la part de votre mutuelle exprimées en sommes forfaitaires (autrement dit, en euros). C'est très souvent le cas pour l'optique, les prothèses dentaires ou encore les médecines douces, car la prise en charge de la sécurité sociale étant faible, il est plus intéressant d'être remboursé en somme forfaitaire plutôt qu'en pourcentage.

Il n'est pas toujours facile d'analyser et comparer des garanties d'assurance santé, car les compagnies d'assurance expriment les remboursements de manière différente. N'hésitez pas à faire appel à des professionnels pour obtenir les bonnes informations, ou utilisez un comparateur de mutuelle en ligne.

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