Caisse d'assurance maladie : qu'est-ce que c'est ?

Caisse d'assurance maladie : fonctions principales

Le régime général de l'Assurance maladie couvre environ 57 millions de personnes à travers tout le territoire français. Cinq risques sont couverts :

• la maladie
• la maternité,
• l'invalidité,
• le décès,
• les accidents du travail et les maladies professionnelles.

L'assurance maladie est financée par des cotisations sociales, des impôts et des taxes notamment sur le tabac. La Caisse Primaire d'Assurance Maladie, ou CPAM, a pour vocation à rembourser tout ou une partie des frais de santé des français. On a l'habitude de penser que c'est comme ça dans tous les pays : loin s'en faut. Les Etats Unis sont l'exemple le plus frappant où les citoyens doivent payer eux-mêmes leurs dépenses de santé.
Pour bénéficier d'une prise en charge de l'assurance maladie, il suffit d'avoir un numéro de sécurité sociale, une carte vitale et d'avoir déclaré un médecin traitant.

Outre le versement des remboursements, elle a également pour but d'organiser des campagnes de prévention et la politique d'action sanitaires et sociale.

Caisse d'assurance maladie : les remboursements

Pour être remboursé de vos consultations chez le médecin ou de vos médicaments en pharmacie, vous n'avez qu'à présenter votre carte vitale au professionnel de santé. Une feuille de soins informatisée est alors transmise à la caisse d'assurance maladie, par télétransmission automatique, qui se chargera alors de vous rembourser.

Mais attention : l'assurance maladie ne rembourse que rarement la totalité des frais de santé. Le niveau de remboursement est établi par une convention avec les professionnels de santé. Il vous restera toujours un ticket modérateur à payer (pour vous modérer dans vos consultations, et ne pas ruiner l'assurance maladie !), et peut-être bien plus si votre médecin ne respecte pas ce tarif de convention.

Par exemple, pour une consultation chez un généraliste, le remboursement est de 70% du tarif conventionné. La somme restante (30%) est donc à votre charge : elle est appelée « ticket modérateur ». Si vous avez une mutuelle, c'est elle qui prendra en charge cette partie.

Quant aux médicaments, ceux dont la vignette est blanche sont remboursés à hauteur de 100% et ceux dont la vignette est bleue sont remboursés par la SS à 35%.

De même, le remboursement de l'Assurance maladie ne prend pas en compte les dépassements d'honoraire. Si vous consultez un médecin plus cher, vous serez remboursé sur la même base que si vous étiez allé voir un médecin moins cher. Voilà une deuxième raison pour laquelle il est essentiel de souscrire en supplément à une assurance santé privée, encore appelée mutuelle santé.

Enfin, les assurés doivent faire face à un déremboursement de la part de la caisse d'assurance maladie de plus en plus important pour combler le déficit abyssal de celle-ci, estimé à plusieurs milliards d'euros. Grâce à la complémentaire santé, vous bénéficierez d'une meilleure prise en charge. N'hésitez donc pas à comparer avant de souscrire une mutuelle.