Contrat assurance santé

Si le questionnaire est interdit par le Code des Mutuelles, il ne l'est pas par le Code des Assurances. En conséquence de quoi, cette pratique reste légale et avant de souscrire un contrat d'assurance santé, le client y est parfois soumis. Retour sur la définition et le rôle du questionnaire, dans le contexte de la contractualisation d'une assurance santé complémentaire.

CONTRAT ASSURANCE SANTE : INTRODUCTION

Si le questionnaire médical a tendance à être de moins en moins utilisé, son utilisation reste fréquente, surtout pour les contrats mutuelle santé haut de gammes ou pour les personnes d'un certain âge. Le but de ce questionnaire est de permettre à l'assureur d'évaluer le risque de santé d'un futur assuré. Il est utilisé pour l'assurance santé, mais aussi pour l'assurance décès, l'assurance vie ou l'assurance emprunteur.


Le questionnaire porte sur les points suivants :

  • Les activités sportives et professionnelles de l'assuré,
  • Ses antécédents médicaux,
  • Son état actuel de santé.

Les points médicaux précis étudiés sont l'existence :

  • D'une anomalie de la glycémie
  • D'une maladie tumorale
  • D'une atteinte psychique
  • D'une maladie cardiaque ischémique
  • D'une maladie de l'appareil respiratoire
  • D'une maladie de l'appareil digestif ou des parois de l'abdomen
  • D'une maladie des os ou des articulations.

CONTRAT ASSURANCE SANTE : VALIDATION DE L'ETAT DE SANTE

Selon les réponses du questionnaire médical, l'assureur santé va pour voir évaluer le risque santé du futur assuré principal, éventuellement des bénéficiaires, et définir le montant de la prime. Les informations récoltées sont bien sur confidentielles, et adressées au médecin conseil de la compagnie d'assurance. Ni l'agent général ou le courtier n'y aura accès. Idem pour les mutuelles : aucun conseiller ne peut accéder à votre rapport médical. Il faut également ajouter que toute évolution de l'état de santé doit être signifiée à l'assureur, sous peine de privation de la garantie de tout effet.

Selon les réponses apportées, l'assureur peut aller jusqu'à refuser l'adhésion, ou refuser dans le contrat de couvrir les suites d'une maladie contractée avant le début du contrat. La ou les maladies doivent alors être clairement précisées dans le contrat. Il n'est toutefois pas possible d'exclure une maladie ouvrant droit au service des prestations en nature de l'assurance maladie du régime général de la Sécurité sociale, qu'elle soit antérieure au contrat ou non.

Nous vous conseillons en tout cas de répondre de manière honnête aux questions du questionnaire : une fausse déclaration non intentionnelle pourrait entrainer une réduction de la prise en charge, voire même une absence totale de prise en charge s'il s'avérait que vous aviez menti en toute connaissance de cause !