Comment fonctionne le remboursement de la Sécurité sociale ?
Le remboursement de l'Assurance maladie est calculé à partir de la base de remboursement de la Sécurité sociale, le BRSS. Il s'agit d'un taux de convention.
Le taux de remboursement de base de la Sécurité sociale est la plupart du temps de 70 %, si vous respectez le principe du parcours de soins. Dans certains cas, vos visites chez le médecin peuvent cependant être prises en charge à 100 %. Les cas les plus fréquents sont un état ALD (Affection de Longue Durée), une grossesse de plus de 6 mois ou par exemple si vous bénéficiez de la CMU complémentaire par exemple.
Les règles sont les suivantes.
| Dépense médicale | Prise en charge de la Sécurité sociale |
|---|---|
| Actes médicaux | 70 % |
| Actes paramédicaux | 60 % |
| Petit appareillage | 60 % |
| Frais de transport | 65 % |
| Médicaments | 15, 30, 65 ou 100 % |
| Soins en liaison avec une affection longue durée (ALD) | 100 % |
| Hospitalisation < 30 jours | 80 % |
| Hospitalisation > 30 jours | 100 % |
| Intervention au laser endoveineux | 100 % |
Exemple : vous allez chez le médecin généraliste qui facture 25 €. Il s'agit du tarif de convention. La Sécurité sociale vous rembourse 70 % de ce montant, à savoir 17,50 €. La mutuelle santé va rembourser le ticket modérateur, soit 30 % (7,50 €).
La participation forfaitaire
Attention, une participation forfaitaire d'un euro est retranchée au remboursement de la Sécurité sociale. Aussi, la prise en charge réelle est de 16,50 €. Cette participation forfaitaire s'applique sur :
- les consultations et les actes réalisés par un médecin ;
- les examens radiologiques ;
- les analyses de biologie médicale.
La franchise médicale
Une franchise médicale est aussi appliquée, elle est de :
- 0,50 € par boîte de médicaments ;
- 0,50 € par acte paramédical ;
- 2 € par transport.
Remboursement de la Sécurité sociale et parcours de soins coordonnés
Le parcours de soins coordonnés a été mis en place afin d'assurer un meilleur suivi des patients, mais aussi d'éviter des actes médicaux non nécessaires et très coûteux à l'Assurance maladie.
Vous déclarez un médecin traitant que vous devez consulter avant d'aller voir un spécialiste. Si vous suivez le parcours de soins coordonnés, le remboursement de la Sécurité sociale est optimal, à savoir généralement 70 % du taux de convention. Si vous n'avez pas déclaré de médecin traitant ou si vous n'avez pas respecté le parcours de soins coordonnés, le remboursement n'est plus que de 30 %.
Attention, ces taux de remboursements proposés par la Sécurité sociale dans le cadre du parcours de soins coordonnés ne concernent pas :
- les consultations médicales pour les enfants de moins de 16 ans ;
- les consultations médicales en accès direct autorisé ;
- les consultations et actes médicaux en dehors du parcours de soins coordonnés.
Bon à savoir :
La réduction mammaire n'est généralement pas couverte par la Sécurité sociale. Cependant, si cette intervention est reconnue comme bénéfique pour la santé et le bien-être du patient, une prise en charge peut être possible.
Médecins de secteur 1 ou 2 : quel remboursement ?
Le tarif « conventionnel » de la Sécurité sociale est appliqué par les médecins et les praticiens exerçant dans le secteur 1. Dans le secteur 1, le dépassement d'honoraires n'est autorisé que selon certaines conditions. Parmi ses conditions, une demande particulière de votre part comme une visite hors des heures habituelles d'ouverture du cabinet médical n'ouvre pas droit au remboursement par la Sécu. Et dans ce cas, peu importe que vous soyez passé par votre médecin traitant ou non pour obtenir le rendez-vous, les dépassements d'honoraires éventuels resteront à votre charge et ne seront pas pris en charge par l'Assurance maladie.
Les médecins rattachés au secteur 2 pratiquent des honoraires libres. Le montant du dépassement d'honoraires n'est pas pris en charge par la Sécurité sociale.
Il existe deux types de professionnels de secteur 2 :
- les médecins qui ont adhéré à l'option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM). Ils pratiquent des dépassements d'honoraires maîtrisés. La base de remboursement est la même que pour un professionnel de santé de secteur 1 ;
- les médecins qui ne sont pas adhérents à l'OPTAM. Leurs honoraires sont totalement libres. La base de remboursement de la Sécurité sociale est plus faible.
Seule la mutuelle santé propose, selon la nature du contrat que vous avez souscrit, de rembourser les dépassements d'honoraires.
Exemple : vous consultez un spécialiste de secteur 2 OPTAM. Il facture 30 €, la base de remboursement est de 25 €. La Sécurité sociale rembourse 17,50 € (moins un euro de participation forfaitaire). Avec une mutuelle de base à 100 %, vous obtenez un remboursement du ticket modérateur, soit 7,50 €. Votre reste à charge total est de 6 €. Si vous avez une mutuelle qui rembourse ne serait-ce qu'à 150 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale, votre reste à charge ne sera que de 1 € correspondant à la participation forfaitaire.
Les taux de remboursements de la Sécurité sociale
Dans le cas où vous consultez votre médecin traitant, que vous avez déclaré à la Sécu par le formulaire « Déclaration de médecin traitant », le tarif de remboursement de la Sécurité sociale correspond au montant des taux de remboursement indiqués dans le tableau ci-dessous. Notez que si la consultation médicale s'effectue chez le médecin remplaçant votre médecin traitant ou encore un autre médecin en cas d'éloignement temporaire de votre résidence principale, les taux de remboursement Sécurité sociale du tableau ci-dessous s'appliquent également.
| Type de consultation médicale | Tarif de la consultation | Base du remboursement Sécurité sociale | Taux de remboursement Sécurité sociale | Montant remboursé Sécurité sociale |
|---|---|---|---|---|
| Généraliste secteur 1 | 25 € | 25 € | 70 % | 16,50 € |
| Généraliste secteur 2 OPTAM | Dépassements d'honoraires maîtrisés | 25 € | 70 % | 16,50 € |
| Généraliste secteur 2 | honoraires libres | 23 € | 70 % | 15,10 € |
| Spécialiste secteur 1 | 25 € | 25 € | 70 % | 16,50 € |
| Spécialiste secteur 2 OPTAM | Dépassements d'honoraires maîtrisés | 25 € | 70 % | 16,50 € |
| Spécialiste secteur 2 | honoraires libres | 23 € | 70 % | 15,10 € |
| Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue secteur 1 | 45,20 € | 45,20 € | 70 % | 30,64 € |
| Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue secteur 2 | Dépassements d'honoraires maîtrisés | 45,20 € | 70 % | 30,64 € |
| Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue secteur 2 | honoraires libres | 37 € | 70 % | 24,90 € |
| Généraliste secteur 1 en URGENCE | 40 € | 40 € | 70 % | 27 € |
| Généraliste secteur 2 OPTAM en URGENCE | 40 € | 40 € | 70 % | 27 € |
| Généraliste secteur 2 en URGENCE | 38 € | 38 € | 70 % | 25,60 € |
N.B : les remboursements de la Sécurité sociale affichés dans le tableau ci-dessus tiennent compte de la participation de 1 euro due à chaque consultation médicale (sauf exception pour les mineurs, les femmes enceintes de plus de 6 mois et les patients bénéficiaires de la CMU).
Questions fréquentes sur le remboursement de la Sécurité sociale
Quel est le montant de la base de remboursement de la Sécurité sociale ?
La base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) dépend de l'acte médical, mais aussi du secteur de convention du médecin que vous consultez. Par exemple, elle est de 25 € pour un généraliste de secteur 1.
Quels sont les délais de remboursement de la Sécurité sociale ?
Le délai de remboursement par l'Assurance maladie est de quelques jours avec la carte Vitale. Avec une feuille de soins envoyée à la CPAM, cela peut prendre plusieurs semaines.
Comment voir les remboursements de la CPAM ?
Pour suivre vos remboursements par la Caisse Primaire d'Assurance maladie, il vous suffit de vous rendre sur votre compte Ameli. Vous pouvez afficher les montants remboursés par la Sécurité sociale et le niveau de prise en charge.
