Remboursement Sécurité Sociale : les tarifs et les taux de prise en charge de l'Assurance Maladie

Quels sont les remboursements proposés par la Sécurité Sociale dans le cadre d'un parcours de soins coordoonés par le médecin traitant ? Les réponses dans ce dossier spécial sur le remboursement Sécurité Sociale.

Selon votre situation et le parcours médical emprunté, le taux de remboursement sécurité sociale peut varier assez fortement. Peuvent par exemple agir sur le montant du remboursement de la Sécurité Sociale : le secteur conventionnel de votre médecin, la situation où l'étape dans laquelle vous vous trouvez dans le cadre du parcours de soins coordonnés, etc.

Difficile de se retrouver dans les méandres des remboursements de l'Assurance Maladie et de la Sécurité Sociale ! Cet article vous propose une synthèse des principaux remboursements de la Sécu. Attention, ces taux de remboursements proposés par la Sécu dans la cadre le plus courant (parcours de soins coordonnés par le médecin traitant) ne concernent pas : 

• les consultations médicales pour les enfants de moins de 16 ans
• les consultations médicales en accès direct autorisé
• les consultations et actes médicaux en dehors du parcours de soins coordonnés

Le remboursement Sécurité Sociale dans le cadre du parcours de soins coordonnés

Dans le cas le plus classique, d'ailleurs recommandé par la Sécurité Sociale, vous vous trouvez probablement dans le cadre d'un parcours de soins coordonnés par votre médecin traitant. La base du remboursement Sécurité Sociale est alors de 70%

Cependant, les tarifs des consultations médicales proposées par les médecins varient en fonction des spécialités du médecin (médecin généraliste ou médecin spécialiste, mais également la spécialité médicale du médecin), mais également de son secteur de conventionnement. Pour faire simple, votre médecin appartient probablement au secteur 1 ou au secteur 2.

Le tarif "conventionnel" Sécurité Sociale est appliqué par les médecins et les practiciens exerçant dans le secteur 1. Dans le secteur 1, le dépassement d'honoraire n'est autorisé que selon certaines conditions. Parmi ses conditions, une demande particulière de votre part, comme une visite hors des heures habituelles d'ouverture du cabinet médical n'ouvre pas droit au remboursement par la Sécu. Et dans ce cas, peu importe que vous soyez passé par votre médecin traitant ou non pour obtenir le rendez-vous, les dépassements d'honoraires éventuels resteront à votre charge et ne seront pas pris en charge par l'Assurance Maladie.

Les médecins rattachés au secteur 2 pratiquent des honoraires libres. Le montant du dépassement d'honoraires n'est pas pris en charge par la Sécurité Sociale.

Le taux de remboursement de base de la Sécurité Sociale est de 70%, si vous respectez le principe du parcours de soins. Dans certains cas, vos visites chez le médecin peuvent cependant être prises en charge à 100%. Les cas les plus fréquents sont un état ALD (Affection de Longue Durée), une grossesse de plus de 6 mois ou par exemple si vous bénéficiez de la CMU complémentaire par exemple.

Taux de remboursement Sécurité Sociale chez le médecin traitant

Dans le cas où vous consultez votre médecin traitant, que vous avez déclaré à la Sécu par le formulaire "Déclaration de médecin traitant", le tarif de remboursement de la sécurité sociale correspond au montant des taux de remboursement indiqués dans le tableau ci-dessous. Notez que si la consultation médicale s'effectue chez le médecin remplaçant votre médecin traitant ou encore un autre médecin en cas d'eloignement temporaire de votre résidence principale, les taux de remboursement Sécurité Sociale du tableau ci-dessous s'appliquent également. Les taux de remboursement Sécurité Sociale sont valables depuis le 26 mars 2012 (source : Ameli.fr).

N.B : les remboursements Sécurité Sociale affichés dans le tableau ci-dessus tiennent compte de la participation de 1 euro dûe à chaque consultation médicale (sauf exceptions pour les mineurs, les femmes enceintes de plus de 6 mois et les patients bénéficiaires de la CMU.