Mutuelle 100% TC : comment sont calculés les remboursements Sécu et mutuelle ?

Comment fonctionne le remboursement par la Sécurité sociale ?

Les remboursements de l'Assurance Maladie sont calculés à partir d'un tarif de référence, appelé tarif de convention ou base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Concrètement, comment cela se passe ?

• L'Assurance Maladie publie une base de données dans laquelle est référencé l'ensemble des actes médicaux, chirurgicaux et biologiques applicables par un professionnel de la santé.
• Pour chacun de ces actes, une base de remboursement est déterminée. À titre d'exemple, le tarif de convention d'une consultation chez un chirurgien-dentiste est fixé à 23 €.
• La prise en charge de vos dépenses de santé par la Sécurité sociale correspond à un pourcentage de ce tarif de convention. Pour un rendez-vous chez le dentiste, la prise en charge s'effectue à hauteur de 70 %. Pour une dépense de 23 €, vous recevrez donc 16,10 € de la part de l'Assurance Maladie. La différence entre le tarif de convention et le remboursement effectif de la Sécurité sociale est appelée « reste à charge », ou « ticket modérateur ».

Voici un tableau récapitulant les taux de remboursement appliqués pour certains actes médicaux fréquents.

100 % BR, 200 % BR : quel remboursement par la mutuelle santé ?

Les mutuelles santé affichent des garanties exprimées en % BR :

• Remboursement à hauteur de 100 % BR ;
• Remboursement à hauteur de 150 % BR ;
• Remboursement à hauteur de 300 % BR.

Le remboursement d'une mutuelle 100 % TC n'équivaut pas à un remboursement intégral de votre consultation chez un spécialiste. Le remboursement 100 % TC signifie que vous serez remboursé par votre mutuelle à hauteur de 100 % du tarif de convention.

Prenons l'exemple d'une consultation chez un médecin généraliste de secteur 1. Ce dernier appliquera nécessairement le tarif de convention de 25 €. La Sécurité sociale vous remboursera à hauteur de 16,5 €. Votre reste à charge sera donc de 8,5 €. Si votre mutuelle complémentaire rembourse 100 % du TC, cela signifie que sa prise en charge maximale sera de 25 €. Dans ce cas de figure, vous obtiendrez un remboursement total des frais engagés.

Prenons maintenant l'exemple d'un médecin généraliste pratiquant des dépassements d'honoraires. Il n'est alors pas tenu de respecter le tarif de convention. Pour une consultation facturée 50 €, l'Assurance maladie vous remboursera toujours à hauteur de la BRSS. Vous pouvez donc n'attendre d'elle que 16,5 €. Dans ce cas de figure, votre reste à charge sera de 33,5 €. Votre mutuelle ne remboursant que 100 % du TC, soit 25 €, votre consultation ne sera par conséquent pas remboursée intégralement. Vous devrez payer 8,5 €. Si votre complémentaire santé proposait des remboursements à hauteur de 200 % du TC, le remboursement aurait été intégral.

Pour les frais optiques (lunettes, lentilles) et les frais dentaires (couronnes, implants dentaires, etc.), les bases de remboursement de la Sécurité sociale sont assez faibles. Pour cette raison, il n'est pas rare de voir des complémentaires santé proposant des remboursements allant jusqu'à 400 % TC ou 500 % TC sur les soins dentaires et l'optique, voire de fonctionner sous forme de forfait annuel.

Bon à savoir : quid des forfaits de remboursement ?
Pour certains actes médicaux, les mutuelles proposent un forfait de remboursement. Dans ce cas de figure, la prise en charge correspond à une somme annuelle à dépenser sur un type de soins. Le remboursement forfaitaire est courant en optique et dans le domaine dentaire par exemple.

Qu'est-ce qu'une mutuelle frais réels ?

Une mutuelle « frais réels » est une complémentaire proposant un remboursement intégral sur certaines catégories d'actes médicaux. Cette option peut être intéressante si vous consultez régulièrement un professionnel de la santé facturant des dépassements d'honoraires considérables.

Bien entendu, les mutuelles proposant une prise en charge totale des frais engagés par l'assuré sont également les plus chères.