Qu’est-ce qu’un accord préalable ?

Accord préalable : de quoi s'agit-il ?

Certains actes ou traitements médicaux nécessitent une sollicitation préalable de prise en charge auprès de l'Assurance Maladie : c'est ce que l'on appelle une demande d'accord préalable.

Si la plupart des traitements et des actes médicaux bénéficient d'un remboursement direct de la part de l'Assurance maladie, certains échappent à cette simplicité. Ils nécessitent - afin que le remboursement soit autorisé - un accord préalable entre trois parties : vous (le patient), le professionnel de santé et l'Assurance maladie.

L'accord préalable est donc un accord prescrit par le professionnel de santé qu'il est obligatoire d'obtenir pour bénéficier d'un remboursement complet. L'accord préalable doit être joint à la facture de l'acte médical pour bénéficier d'une prise en charge complète.

Celle-ci concerne :

• Les traitements d'Orthopédie Dento-Faciale (ODF) ;
• Les actes de masso-kinésithérapie dans le cadre des situations de rééducation soumises à référentiel ou au-delà d'un certain nombre de séances ;
• Certains examens et analyses de laboratoire ;
• Certains médicaments hypocholestérolémiants ;
• Certains appareillages médicaux ;
• Les transports sur de longues distances (plus de 150 km), les transports en série (lorsque vous devez effectuer au moins 4 fois un trajet de plus de 50 km aller sur deux mois pour un même traitement), les transports en avion ou en bateau de ligne régulière. Enfin, sont également concernés les transports liés aux soins ou traitements des enfants et adolescents dans les centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP) et les centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP).

À savoir : l'accord préalable est parfois également appelé « entente préalable ».

Demande d'accord préalable : comment procéder ?

Selon notre comparateur de mutuelle santé, afin d'obtenir l'accord préalable, vous devez vous reposer sur le professionnel de santé concerné. Celui-ci va vous avertir de la nécessité d'effectuer une demande d'accord préalable pour le soin ou le traitement qu'il vous prescrit.

Avec vous, le professionnel de santé complète une partie de la demande. En effet, un espace lui est réservé dans lequel il doit expliquer vos besoins et justifier la demande lui-même.

Dans la demande d'accord préalable, vous devez également indiquer des informations personnelles. Vous devez notamment décliner votre identité, remplir votre numéro de sécurité sociale et indiquer si vous avez ou non une complémentaire de santé.

Le document pleinement complété doit être remis à votre caisse primaire d'assurance maladie.

N'oubliez pas, si cela est nécessaire, de joindre également la prescription médicale réalisée par le professionnel de santé. Cela s'avère incontournable notamment pour les soins effectués par un auxiliaire médical comme un masseur kinésithérapeute, un orthophoniste ou un orthoptiste.

Les documents vont alors être examinés par le médecin-conseil afin de savoir si les soins demandés ou le traitement prescrit ouvrent le droit au remboursement.

En résumé, lorsque vous consultez un médecin ou un professionnel de santé, il vous fera part de la nécessité de réaliser une demande d'accord préalable et vous fournira le document à remettre à votre caisse primaire d'Assurance Maladie. Dans certains cas, vous devrez y joindre la prescription médicale. Votre demande est ensuite examinée par le Médecin conseil qui détermine si oui ou non, votre traitement s'inscrit dans le référentiel des situations ouvrant au remboursement. L'Assurance Maladie a un délai de 15 jours pour vous répondre. L'absence de réponse sous 15 jours indique que la demande d'accord préalable est acceptée.

À savoir : si vous n'effectuez pas de demande d'accord préalable, vous n'aurez pas d'accord effectif… et vous ne pourrez donc bénéficier d'aucun remboursement ni par l'Assurance maladie ni même par votre complémentaire de santé ! En effet, les deux organismes se reposent sur cet accord pour procéder au remboursement et ne font pas d'exception. Même avec une mutuelle qui vous propose un contrat complet, le remboursement ne sera pas octroyé sans cet accord préalable in-dis-pen-sa-ble !

L'accord préalable pour les actes de masso-kinésithérapie

Désormais, certains actes de masso-kinésithérapie nécessitent un accord préalable. Il s'agit de :

• Entorse externe récente de la cheville à partir de la 11ème séance ;
• Arthroplastie de hanche par prothèse totale à partir de la 16ème séance ;
• Arthroplastie du genou par prothèse totale ou uni-compartimentaire à partir de la 26ème séance ;
• Reconstruction du ligament croisé antérieur du genou à partir de la 41ème séance ;
• Libération du nerf médian au canal carpien à partir de la 1ère séance ;
• Meniscectomie isolée, totale ou subtotale, par arthroscopie à partir de la 16ème séance
• Réinsertion et/ou suture d'un ou plusieurs tendons de la coiffe des rotateurs de l'épaule, par arthroscopie ou abord direct à partir de la 51ème séance
• Au-delà de 30 séances de masso-kinésithérapie prescrites initialement ou par prolongation ou lors des 12 derniers mois pour la prise en charge d'une lombalgie commune

C'est alors votre médecin et votre kinésithérapeute qui définissent ensemble la nécessité de prolonger le traitement et donc de réaliser une demande d'accord préalable.

Le délai de réponse d'une demande d'accord préalable

Comment savoir si votre demande est acceptée ? La CPAM dont vous dépendez possède un délai de 15 jours après réception de la demande d'accord préalable pour statuer.

• Si vous ne recevez aucune réponse dans les 15 jours qui suivent la réception de votre demande, c'est une bonne nouvelle ! Une absence de communication de la part de la CPAM pendant ce délai équivaut à un accord.
• Si vous recevez un refus, un courrier complet vous sera adressé avec les motifs de cette réponse négative.
• L'usage veut que seuls les refus de prise en charge fassent l'objet d'une réponse par courrier. Pas de nouvelles, bonnes nouvelles.

Sachez qu'il existe des voies de recours si vous souhaitez contester un refus. Ces solutions vous seront expliquées dans le courrier qui vous apporte une réponse négative. Il est possible notamment de saisir la commission de recours amiable (CRA) dans les deux mois qui suivent la décision, et même de lancer une procédure face à un deuxième refus devant le tribunal des affaires de Sécurité sociale (Tass).

Pour maximiser vos remboursements de santé, notamment pour les soins et traitements qui font l'objet d'un accord préalable, il est important de disposer d'un contrat d'assurance santé complémentaire adapté. Comparez les différentes offres sur le marché et changez d'assureur pour avoir une protection plus complète tout en faisant des économies ! Utilisez dès aujourd'hui notre comparateur d'assurance santé complémentaire gratuitement.