accord préalable

La plupart des actes médicaux et des traitements sont remboursés directement par l'Assurance Maladie. Certains d'entre eux nécessitent ce que l'on appelle un accord préalable entre le patient, le professionnel de santé et l'Assurance Maladie.

Accord préalable : de quoi s'agit-il ?

Certains actes ou traitements médicaux nécessitent une sollicitation préalable de prise en charge auprès de l'Assurance Maladie : c'est ce que l'on appelle une demande d'accord préalable.

Celle-ci concerne :

  • Les traitements d'Orthopédie Dento-Faciale (ODF) ;
  • Les actes de masso-kinésithérapie dans le cadre des situations de rééducation soumisesà référentiel ou au-delà d'un certain nombre de séances ;
  • Certains examens et analyses de laboratoire ;
  • Certains appareillages médicaux ;
  • Les transports sur de longues distances (plus de 150 km), les transports en série (lorsque vous devez effectuer au moins 4 fois un trajet de plus de 50km aller sur deux mois pour un même traitement), les transports en avion ou en bateau de ligne régulière.

Demande d'accord préalable : comment procéder ?

Lorsque vous consultez un médecin ou un professionnel de santé, il vous fera part de la nécessité de réaliser une demande d'accord préalable et vous fournira le document à remettre à votre caisse primaire d'Assurance Maladie. Dans certains cas, vous devrez y joindre la prescription médicale. Votre demande est ensuite examinée par le Médecin conseil qui détermine si oui ou non, votre traitement s'inscrit dans le référentiel des situations ouvrant au remboursement. L'Assurance Maladie a un délai de 15 jours pour vous répondre. L'absence de réponse sous 15 jours indique que la demande d'accord préalable est acceptée.


L'accord préalable pour les actes de masso-kinésithérapie

Désormais, certains actes de masso-kinésithérapie nécessitent un accord préalable. Il s'agit de :

  • Entorse externe récente de la cheville à partir de la 11ème séance ;
  • Arthroplastie de hanche par prothèse totale à partir de la 16ème séance ;
  • Arthroplastie du genou par prothèse totale ou uni-compartimentaire à partir de la 26ème séance ;
  • Reconstruction du ligament croisé antérieur du genou à partir de la 41ème séance ;
  • Libération du nerf médian au canal carpien à partir de la 1ère séance ;
  • Meniscectomie isolée, totale ou subtotale, par arthroscopie à partir de la 16ème séance
  • Réinsertion et/ou suture d'un ou plusieurs tendons de la coiffe des rotateurs de l'épaule, par arthroscopie ou abord direct à partir de la 51ème séance
  • Au-delà de 30 séances de masso-kinésithérapie prescrites initialement ou par prolongation ou lors des 12 derniers mois pour la prise en charge d'une lombalgie commune

C'est alors votre médecin et votre kinésithérapeute qui définissent ensemble la nécessité de prolonger le traitement et donc de réaliser une demande d'accord préalable.