Foire aux questions Mutuelle Santé
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Foire aux questions Mutuelle Santé

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Qu'est-ce que le Ticket Modérateur (TM) ?

C'est la différence entre le tarif de convention de la Sécurité sociale et le remboursement de celle-ci. Sans couverture complémentaire, le Ticket Modérateur reste à la charge de l'assuré . S'il a souscrit une mutuelle santé, elle lui remboursera tout ou partie du TM.

Voici un exemple : la Sécurité sociale fixe le tarif de convention à 23 euros pour une consultation chez un médecin généraliste conventionné en secteur 1. Elle prend en charge 70% du tarif de convention, soit 14,40 euros. Le Ticket Modérateur restant à la charge du patient est de 7,60 euros (6,60 + 1 euro au titre de la loi Fillon).

Que veut dire « Entente préalable » ?

L'entente préalable est une demande établie par un praticien avant l'exécution de certains actes. Celle-ci doit être transmise au service médical de la caisse d'Assurance Maladie de l'assuré. Le montant des remboursements de la Sécurité sociale auxquels le patient aura droit dépend de la réponse donnée. Le contrat de « mutuelle santé » peut intervenir pour compléter la prise en charge.

Mon contrat de « mutuelle santé » prévoit un délai de carence de 3 mois : de quoi s'agit-il ?

C'est une période qui suit l'adhésion à une mutuelle santé, à durée variable selon les contrats, pendant laquelle certains frais médicaux ne sont pas pris en charge. Le délai de carence n'est pas une pratique obligatoire et certains contrats de mutuelle santé vous proposent une couverture immédiate, prenant effet dès la souscription.

Que signifie l'expression « Médecin conventionné » ?

Une convention est un contrat passé entre l'Assurance Maladie et les représentants des professions de la santé, les établissements thermaux… Elle permet de fixer le tarif que peut percevoir un professionnel de la santé pour chacun de ses actes, ainsi que les avantages que ce contrat lui apportera. C'est ce tarif fixé par la convention qui servira de base au calcul du remboursement.
Lorsqu'un médecin choisit d'adhérer à la convention, il est dit conventionné. Dans le cas inverse, il est non-conventionné et peut fixer en toute liberté le montant de ses tarifs. Les médecins conventionnés peuvent appartenir au secteur 1 (ils appliquent les règles et tarifs fixés par la convention), ou au secteur 2 (ils peuvent pratiquer des tarifs plus élevés que le tarif de convention, à condition de conserver tact et mesure). Dans tous les cas, la Sécurité sociale applique sa base de remboursement.

Je suis pris en charge à 100% par la Sécurité sociale : ai-je besoin d'une « mutuelle » ?

La prise en charge à 100% par la Sécurité sociale est liée à une maladie ou affection de longue durée, et à elle seule. Pour tout autre problème de santé, la couverture d'une mutuelle santé reste indispensable pour compléter la participation de la Sécurité sociale, qui se fera sur la base de remboursement normale.

Je vais subir une intervention chirurgicale du genou et rester en arrêt de travail pendant 4 mois. Mon salaire sera-t-il le même ?

Dans ce cas de figure, le maintien de votre salaire dépend de votre couverture santé. Il vous faut savoir si vous disposez d'une prévoyance « employeur » qui couvre votre perte de salaire. Dans le cas contraire, il faudra vous prémunir à titre personnel : certains contrats prévoient des indemnités journalières en cas d'arrêt prolongé du travail. Sans cela, Il faut savoir que l'Assurance Maladie prévoit le paiement d'indemnités journalières à hauteur de 50% du salaire de base, du 4ème jour au 6ème mois d'arrêt de travail.

Quelle différence entre un contrat de santé obligatoire et facultatif ?

Une « mutuelle d'entreprise » obligatoire s'applique à l'ensemble du personnel ou à l'ensemble des salariés d'une même catégorie. Chaque salarié est obligé d'adhérer à la mutuelle. Les cotisations sont réglées en partie ou totalement par l'employeur. Le contrat facultatif est proposé aux salariés sans obligation d'y adhérer, et l'employeur peut participer ou non au paiement de la cotisation. Le salarié n'en tire aucun avantage fiscal, contrairement au contrat obligatoire qui n'est pas réintégré dans le salaire pour le calcul de l'impôt sur le revenu.

Que faire en cas de difficultés pour payer sa cotisation (rejet de prélèvement automatique) ?

Si vous avez des problèmes pour payer votre cotisation de mutuelle santé , contactez rapidement votre agence afin de trouver une solution.

Un médicament générique est-il moins efficace qu'un médicament de marque ?

Médicament à part entière, un médicament générique est l'équivalent du médicament original : il est produit et vendu sous sa dénomination commune internationale, le nom chimique des molécules. Les médicaments génériques sont fabriqués à partir de molécules de produits dont le brevet a expiré et appartient désormais au domaine public. Ils ont les mêmes modalités de traitement et le même effet que les médicaments de marque, mais leur prix est bien moins élevé.
Votre pharmacien peut vous proposer, s'il existe, un médicament générique pour remplacer la prescription du médecin. Il faut savoir que, dans de nombreux départements, le tiers payant, qui vous évite d'avancer la part remboursée par l'Assurance Maladie, n'est plus appliqué si l'assuré refuse le recours aux médicaments génériques proposés par le pharmacien.

Qu'est ce que le TFR (tarif forfaitaire de responsabilité) ?

Le Tarif Forfaitaire de Responsabilité a été créé en septembre 2003 et vise à favoriser le développement des médicaments génériques. Il s'agit du tarif de référence fixé par l'Assurance Maladie et il correspond au tarif du médicament générique au prix le plus bas.
Il concerne, début 2010, environ 850 produits : leur remboursement ne sera plus effectué à partir du prix de vente mais celui du TFR. Le choix d'un médicament plus cher entraîne une différence supportée par le patient.

Le forfait hospitalier est-il à ma charge ?

On désigne par l'expression « forfait hospitalier » la somme due par le patient à partir du moment où il est hospitalisé plus de 24 heures. Cette somme sert à couvrir les frais d'hébergement et d'entretien. Selon le contrat souscrit, certaines mutuelles peuvent prendre en charge le forfait hospitalier.
Dans certains cas, il se peut que l'assuré soit exonéré du paiement du forfait journalier à l'hôpital, par exemple dans le cas d'une hospitalisation suite à un accident du travail, une maladie professionnelle, ou lors du suivi de grossesse et d'accouchement.

Comment est répartie ma cotisation de 100 euros ?

  • 86 euros sont consacrés au reversement des prestations
  • 12 euros sont consacrés aux frais de gestion
  • 2 euros constituent la provision

La loi Chatel

Avec la loi Chatel (pour le développement de la concurrence au service des consommateurs), le particulier dispose désormais d'un délai de 20 jours pour mettre fin à son contrat individuel santé après réception de l'avis d'échéance de fin d'année (loi n° 2005-67 du 28/01/05) : cela afin d'éviter le piège éventuel de la tacite reconduction, au cas où vous souhaiteriez résilier votre mutuelle santé pour un contrat plus intéressant.

« On parle couramment de « mutuelle santé » mais le terme exact est « complémentaire santé » lorsque l'on parle d'un contrat proposé par un organisme assureur (mutuelles , assurances ou institutions de prévoyance) qui vient en complément des remboursements de l'Assurance maladie, afin d'assurer une meilleure prise en charge des soins de santé. Le terme « mutuelle » au sens propre désigne en effet l'un des organismes assureurs pouvant proposer les complémentaires santé.

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