Quels sont mes besoins de santé et ceux de mes ayants droit ?
Avant de choisir votre mutuelle santé, faites le point sur vos besoins de santé et ceux de vos ayants droit (enfants, conjoint). En effet, toutes les complémentaires santé n'offrent pas les mêmes niveaux de remboursement. De plus, chaque organisme de mutuelle propose lui-même plusieurs formules, avec des garanties plus ou moins renforcées.
Pour trouver une couverture santé adaptée à votre profil, tenez compte de :
- Si vous avez l'habitude de respecter ou non le parcours de soins coordonnés ;
- La fréquence de vos soins : consultations médicales, achat de médicaments, hospitalisation, etc. ;
- Le type de soins : conventionnels (pris en charge par l'Assurance Maladie) ou non reconnus par la Sécurité sociale ;
- Le tarif des soins : avec ou sans dépassements d'honoraires ;
- Votre situation personnelle. Certains évènements de vie peuvent impacter vos besoins de santé : naissance d'un enfant, divorce, séparation, déménagement, etc. ;
- Votre situation professionnelle. Les risques santé sont susceptibles de varier lors de l'obtention de votre premier emploi, une période de chômage, un départ à la retraite, une cessation d'activité ou encore votre passage au statut d'indépendant. Par exemple, si vous travaillez dans un environnement bruyant, vous pouvez avoir besoin d'une garantie renforcée en audition ;
- Votre âge. Plus vous êtes âgé, plus vos besoins en matière de santé sont importants ;
- L'état de santé de vos ayants droit.
Est-ce que les garanties proposées par ma mutuelle actuelle me conviennent toujours ?
Au moment de choisir une mutuelle santé, consultez avec attention le tableau des garanties. Celui-ci détermine les remboursements auxquels vous aurez droit si vous souscrivez un contrat. Vérifiez ainsi que la prise en charge proposée est cohérente avec votre consommation de soins médicaux. Par exemple, si vous portez des lunettes ou des lentilles, il est important d'opter pour une garantie optique renforcée.
Dans tous les cas, nous vous recommandons de ne pas écarter les garanties santé essentielles :
- Les soins courants. Consultations médicales, paramédicales, radios, matériel médical… Si vous avez des problèmes de santé, ce poste de soins peut vous coûter cher ;
- L'optique. Même si le 100 % Santé vous permet de bénéficier d'un reste à charge zéro, il existe des restrictions de prise en charge. Par exemple, les verres progressifs pour enfants sont éligibles au dispositif seulement en cas d'incomitance loin/près, les verres teintés uniquement en cas de photophobie permanente ou DMLA après chirurgie de la cataracte, etc. De leur côté, les lentilles de contact sont prises en charge par l'Assurance Maladie à hauteur de 60 % sur la base d'un forfait annuel par œil de 39,48 €. Une complémentaire santé offrant de bonnes garanties en optique peut venir complémenter le remboursement de la Sécurité sociale ;
- Le dentaire. Comme pour l'optique, certains soins prothétiques ne font pas partie du panier 100 % Santé. Il s'agit par exemple des inlays-cores avec ou sans clavette, des inlay-onlay en céramique ou en alliage précieux ou encore des couronnes sur implant. Sans une bonne mutuelle, vos dépenses peuvent vite grimper ;
- L'hospitalisation. Les frais liés à un séjour à l'hôpital ne sont pas intégralement remboursés par l'Assurance Maladie. Vous ne bénéficiez d'aucune prise en charge sur le forfait journalier, les dépassements d'honoraires, la chambre particulière ou encore les services annexes (télévision, téléphone, accès à Internet, etc.) Pour les autres dépenses, elles sont remboursées partiellement par la Sécurité sociale. Une consultation chez l'anesthésiste est par exemple prise en charge à hauteur de 70 %, les frais de transport de 65 %, les séances de rééducation de 60 %.
Conseil : Vous avez l'habitude de consulter un ostéopathe, un acupuncteur ou un naturopathe ? Optez pour une mutuelle santé remboursant tout ou partie de vos séances de médecine douce. Si la plupart d'entre elles proposent un forfait annuel, son montant diffère.
Existe-t-il des exclusions de garantie ?
Une exclusion de garantie fait référence à un acte ou un soin non pris en charge par la mutuelle santé. Il existe différents types de limitations de garantie :
- Un comportement fautif. Par exemple, si à la suite d'un état d'ivresse ou de la pratique d'un sport dangereux, vous avez besoin de soins. Ces frais ne sont souvent pas pris en charge par votre mutuelle santé. En effet, l'assureur considère que vous avez mis votre propre vie en danger.
- Les soins prodigués au sein de certains établissements, comme les maisons de retraite, les cliniques ou encore les cures en thalassothérapie.
- Les soins de confort, à l'image de la chirurgie esthétique, si elle ne fait pas suite à un accident ou une maladie, ou des traitements au laser à visée esthétique.
Renseignez-vous bien sur les exclusions de garantie avant de souscrire une mutuelle santé. Elles sont indiquées dans les conditions générales de votre contrat d'assurance santé, et varient d'un contrat à l'autre. Cela peut orienter votre choix vers une complémentaire santé plutôt qu'une autre. Par exemple, si vous envisagez de recourir à la chirurgie esthétique, privilégiez une mutuelle prenant en charge ce type d'opération.
Comment sont remboursés les différents soins ?
Les niveaux de remboursement diffèrent en fonction des complémentaires santé. Selon les garanties, ils peuvent être exprimés en pourcentage (BR, BRSS, PMSS ou PASS), en forfait annuel ou frais réels (FR). Plus la prise en charge est élevée, plus le prix de la couverture santé grimpe. D'où l'importance de cibler les postes de soins les plus importants pour vous. N'oubliez pas de vous informer sur l'existence d'un délai de carence.
Attention, un remboursement à hauteur de 100 % BR se limite à la prise en charge du ticket modérateur. Les dépassements d'honoraires ne sont pas remboursés par votre mutuelle. Si vous souhaitez réduire votre reste à charge, préférez des taux de remboursement à hauteur de 200 ou 300 % BR.
Est-ce que le montant de la cotisation rentre dans mon budget ?
Le choix d'une mutuelle santé dépend bien évidemment de vos capacités financières. Avant de souscrire, demandez-vous si vous disposez d'un budget suffisant pour régler les cotisations.
Conseil : Pour trouver une assurance santé offrant le meilleur rapport qualité/prix, n'hésitez pas à utiliser notre comparateur en ligne.
Est-ce que le tiers payant est proposé ?
Le tiers payant n'est pas systématique. Il est seulement obligatoire pour les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (C2S), les personnes atteintes d'une affection de longue durée (ALD), les victimes d'un accident du travail, etc. Ce système vous évite d'avoir à avancer les frais lors d'une consultation chez le médecin, l'achat de médicaments ou la réalisation d'examens. Votre mutuelle santé peut inclure (ou non) le tiers payant.
Y a-t-il des services optionnels ?
Certaines complémentaires santé sont assorties de services optionnels. Les prestations d'assistance (garde d'enfants, aide-ménagère, etc.) sont par exemple utiles en cas de pépin. Selon les contrats, vous pouvez aussi bénéficier d'un deuxième avis médical, la téléconsultation, la prise en charge du dépistage, etc.
S'agit-il d'un contrat de mutuelle santé dit responsable ?
Un contrat d'assurance santé est considéré comme responsable s'il respecte les conditions de prises en charge établies réglementairement. Par exemple, un remboursement à 100 % du forfait journalier en cas d'hospitalisation. Seuls les contrats responsables permettent de profiter du 100 % Santé.
La mutuelle appartient-elle à un réseau de soins ?
Une complémentaire santé peut être rattachée à un réseau de soins. Si vous consultez un professionnel de santé affilié, vous réduisez vos dépenses de santé grâce aux tarifs négociés par votre mutuelle. Vous pouvez aussi profiter du tiers payant systématique ou encore de garanties supplémentaires.
Est-ce que les dépassements d'honoraires sont fréquents là où je vis ?
Comme vous le savez, certains généralistes ou spécialistes pratiquent des dépassements d'honoraires. Ils sont plus ou moins élevés suivant les régions. Par exemple, en Île-de-France, les professionnels de santé en facturent davantage. Si vous en payez régulièrement, optez pour une mutuelle santé offrant une bonne prise en charge des dépassements d'honoraires.
