Santé : comment savoir si ma mutuelle rembourse bien ?

Le tableau de garanties de votre mutuelle santé

Pour savoir comment votre mutuelle rembourse, consultez votre tableau de garanties. Intégré à tout contrat de complémentaire santé, ce tableau détaille la prise en charge prévue en fonction des catégories de soins. Le calcul des remboursements peut prendre trois formes :

• Des pourcentages, indiquant le pourcentage de remboursement sur la base du tarif conventionné de l'Assurance maladie.
• Des sommes en euros : il peut s'agir d'un forfait annuel indiquant le remboursement maximal par an, ou d'un montant maximal par acte de soins.
• Des frais réels, auquel cas votre mutuelle rembourse le montant réellement payé, après déduction de la part de la Sécurité sociale.

Un même tableau de garanties peut afficher plusieurs types de remboursements. Les soins de médecine courants sont généralement indiqués sous forme de pourcentages. Les soins d'optique ou dentaires, les plus onéreux, font souvent l'objet de forfaits. Il en va de même pour l'hospitalisation. Analysez ces catégories de près pour savoir si vous êtes bien remboursé par votre complémentaire santé.

Bon à savoir: comment calculer exactement combien vous serez remboursé ?
Si vous avez une idée précise du montant de la dépense santé à venir ou si vous bénéficiez d'un devis établi par un professionnel de santé, interrogez directement votre mutuelle. Votre assureur vous indiquera combien vous serez remboursé. Pour savoir si votre mutuelle rembourse mieux ou moins bien par rapport à d'autres, utilisez un comparateur en ligne !

Le remboursement du parcours de soins coordonnés

Pour être bien remboursé, il vous faut suivre le parcours de soins coordonnés. Il commence par votre médecin traitant, justement désigné afin de bénéficier d'un suivi médical coordonné. En tant qu'accompagnateur, il vous mettra en relation avec d'autres professionnels de santé, si nécessaire. Pensez à le déclarer comme « médecin traitant » à votre CPAM. Sans cette déclaration, le taux de remboursement de l'Assurance maladie passera de 70% à 30 % pour vos consultations.

• Lors d'une consultation chez votre médecin traitant, sur les 25€ payés, vous recevrez 16,50€ : soit une base de 70% par la Caisse primaire d'Assurance maladie, moins 1€ de participation forfaitaire.
• Le reste, appelé « ticket modérateur » est pris en charge par la mutuelle sur la base de remboursement de la Sécurité sociale, ou BRSS.
• Sans déclaration de médecin traitant, et en dehors du parcours de soins coordonnés, la Sécurité sociale prend en charge seulement 30%, soit 6,50€. La mutuelle ne prend pas en charge cette différence.

Il en va de même pour les spécialistes : lorsque votre médecin vous envoie consulter un médecin spécialiste, la prise en charge de l'Assurance maladie est de 70%. Si vous y allez de vous-même, le taux passe à 30%, exception faite des stomatologues, ophtalmologues, gynécologues, et psychiatres.

Focus garanties: comment savoir si vous êtes bien remboursé ?
Cherchez la catégorie « soins courants » ou équivalent dans votre tableau de garanties. Attention à la mention 100% BR. Elle n'implique pas un remboursement intégral des frais médicaux engagés. Les pourcentages s'appuient sur la base de remboursement de la Sécurité sociale, ou BRSS: à 100%, vous serez remboursé de l'intégralité du tarif conventionné. Autrement dit, sans dépassement d'honoraires. Il existe des mutuelles proposant 200%, voire 300% sur la BRSS. Dans ce cas, vous serez remboursé jusqu'à deux ou trois fois le montant du tarif conventionné, dans la limite des dépenses engagées. La participation forfaitaire de 1€ appliquée par la Sécurité sociale reste toujours à votre charge, dans la limite de 50€ par an et par personne.

Le remboursement des dépassements d'honoraires

Quand le médecin vous fait payer plus cher que le tarif conventionné, c'est un dépassement d'honoraires. Celui-ci n'est jamais pris en charge par la CPAM, mais peut être couvert par votre complémentaire santé.

A vous de voir si vous préférez vous limiter aux praticiens du secteur 1 (dont les honoraires sont fixes et conventionnés), ou si vous bénéficiez de garanties spécifiques prenant en charge les dépassement d'honoraires. Faites le point sur votre contrat de mutuelle pour en être sûr, et si ce n'est pas le cas, utilisez un comparateur pour trouver une meilleure mutuelle santé possible dans votre cas.

Bon à savoir: secteur et conventions
Pour éviter les mauvaises surprises, vérifiez le secteur des médecins conventionnés avant les consultations.

• Un médecin conventionné de secteur 1 ne pratique pas de dépassements d'honoraires. Vous serez bien remboursé.
• Un médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres. Vous serez bien remboursé si votre mutuelle prévoit leur prise en charge.

Tout comme pour les consultations médicales, le remboursement des séances de kinésithérapie est un point essentiel à considérer, notamment suite à une chirurgie, un accident ou une affection nécessitant de la rééducation. La Sécurité sociale rembourse généralement les séances à hauteur de 60% de la BRSS. Mais attention, si le kinésithérapeute pratique des dépassements d'honoraires, ce remboursement initial ne couvrira pas la totalité des frais. Dans cette situation, c'est la mutuelle kiné qui intervient pour combler ce gap.

Le remboursement des médicaments génériques

Dans un médicament, le plus important est le principe actif. Mais en général nous payons la marque. Le but d'un médicament générique est de copier ce principe actif, sans tenir compte des coûts de recherche. Le résultat est un médicament aux performances identiques, mais dont le prix est fixé par la Sécurité sociale. Il coûte jusqu'à 50% moins cher. De plus, les médicaments génériques sont mieux remboursés, car la base de remboursement de l'Assurance maladie ne varie pas de l'un à l'autre. Vous payez donc moins cher.

Si vous ne souhaitez pas de générique, signalez-le au médecin. Il pourra le préciser sur l'ordonnance. Sans cette mention, la pharmacie vous délivrera automatiquement le générique. Si vous demandez malgré tout le médicament original, le tiers payant vous sera refusé, vous obligeant à avancer vos dépenses de santé.

Focus garanties: comment savoir si vous êtes bien remboursé ?
Dans le cas de médicaments sur ordonnance, les prix sont fixés par l'État et les taux de remboursement par l'Assurance maladie. Il n'y a pas de dépassement d'honoraires. La majorité des mutuelles intègre un remboursement à 100%, vous serez remboursé sans reste à charge sur la base du prix du générique. Comme pour la participation forfaitaire, une franchise médicale de 0,50€ par médicament reste à votre charge.

Zoom sur la carte Vitale et la feuille de soins

La petite carte verte est une merveille de praticité : envoi sécurisé, remboursement sous 5 jours, aucune paperasse superflue. Si le médecin ne dispose pas du lecteur adapté, il vous fournira une feuille de soins papier. Avec ce papier marron, une grande prudence est de mise.

• Pour être bien remboursé, remplissez-la avec soin. Votre nom y est déjà renseigné par le praticien, ainsi que le montant de la consultation et sa signature. Vérifiez si les renseignements sont corrects.
• Renseignez votre numéro de Sécurité sociale (inscrit sur la carte Vitale), votre date de naissance, votre adresse. Le reste n'est pas à remplir. N'oubliez surtout pas de la signer en bas !
• Envoyez ensuite très rapidement ce feuillet à votre caisse d'Assurance maladie, surtout si vous avez des délais de carence de prise en charge (selon votre régime professionnel, notamment).Le délai de traitement papier est bien plus long comparativement à la transmission numérique.

Quelques astuces complémentaires pour être bien remboursé

• Suivez les remboursements de la CPAM en direct sur le site ameli.fr, en vous créant un compte en ligne. Vous pourrez aussi y demander conseil sans attendre au téléphone ou sans devoir vous déplacer.
• Pour certains actes onéreux, vous pouvez faire une demande de prise en charge préalable à la Sécurité sociale, qui vous répondra sous quinze jours.
• Évitez d'acheter des médicaments sans ordonnance, beaucoup plus onéreux et moins remboursés.
• Utilisez un comparateur de mutuelles pour savoir comment votre contrat vous rembourse par rapport aux autres, à tarifs et garanties équivalentes.