Santé : comment savoir si l'on va être bien remboursé ?
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Santé : comment savoir si l'on va être bien remboursé ?

Lorsque vous faites un chèque à votre médecin, ou n'importe quelle autre dépense de santé, vous savez quel montant vous payez. Or, entre la part de la Sécurité sociale, la part de la mutuelle, les dépassements d'honoraires et majorations diverses, vous ne savez pas toujours qui va effectuer les remboursements... Petit tour d'horizon du chemin suivi par les remboursements et des astuces pour optimiser vos dépenses.

Le parcours de soins coordonnés

Le parcours de soins coordonnés passe en premier lieu par votre médecin traitant, que vous avez justement désigné afin de bénéficier d'un suivi médical coordonné en tant qu'accompagnateur, et qui vous mettra en relation avec d'autres professionnels, si nécessaire. Il connait votre dossier médical et vous suit sur le long terme, d'où l'importance de le déclarer comme « médecin traitant » à votre CPAM, sinon le taux de remboursement des consultations chez votre médecin passe de 70% à 30 %.


Par conséquent, lors d'une consultation chez le médecin traitant, sur les 23€ payés, vous recevrez 15,10€ (soit une base de 70% par la CPAM auquel est retiré 1€ de participation forfaitaire). Le reste, appelé « ticket modérateur » est pris en charge par la mutuelle. Par contre, s'il n'est pas déclaré médecin traitant, et donc en dehors du parcours de soins coordonnés, la Sécurité sociale ne prend en charge que 30%, soit 5,90 euros de cette somme.

De même pour les spécialistes : lorsque votre médecin vous envoie consulter un médecin spécialiste, la prise en charge de la CPAM est de 70%. Si par contre, vous y allez de vous-même, le taux passe à 30%, exception faite des stomatologues, ophtalmologues, gynécologues, et psychiatres.


Les dépassements d'honoraires

Quand le médecin vous fait payer plus cher que le tarif conventionné, c'est un dépassement d'honoraires. Celui-ci n'est jamais pris en charge par la CPAM, mais peut être couvert par votre complémentaire santé.

A vous de voir si vous préférez vous limiter aux praticiens du secteur 1 (dont les honoraires sont fixes et conventionnés), ou si vous bénéficiez de garanties spécifiques. Faites le point sur votre contrat de mutuelle pour en être sûr, et si ce n'est pas le cas, utilisez un comparateur pour trouver la formule adéquate.


Les médicaments génériques

Dans un médicament, ce qui compte le plus est le principe actif. Mais en général nous payons la marque... Or, le but du générique est de copier ce principe actif, sans tenir compte des coûts de recherche, pour un médicament dont le prix est fixé par la Sécurité sociale, et dont le prix est jusqu'à 50% moins cher.

De plus, les médicaments génériques sont mieux remboursés par celle-ci, car la base de remboursement ne varie pas de l'un à l'autre. Vous payez donc moins cher vos médicaments, et cela car les génériques deviennent automatiques !

Dans les faits, si vous ne souhaitez pas de générique, il faut le signaler au médecin afin qu'il le précise sur l'ordonnance. Sans cette mention, on ne vous délivrera pas le médicament original à la pharmacie. De plus, si vous souhaitez cet original, le tiers payant vous sera refusé et serez obligé d'avancer les frais. Mieux vaut donc vous contenter des médicaments génériques autant que possible si vous souhaitez minimiser vos frais de santé.

 

La carte Vitale et la feuille de soins

La petite carte verte est une merveille de praticité : envoi sécurisé, remboursement sous 5 jours, et aucune paperasse superflue. Mais si le médecin ne dispose pas de la borne correspondante, on retourne à la feuille de soins.


Avec ce papier marron, une grande prudence est de mise.
D'abord, il convient de la remplir avec soin. Votre nom y est déjà renseigné par le praticien, ainsi que le montant de la consultation et sa signature. Il ne vous reste qu'à renseigner votre numéro de Sécurité sociale (inscrit sur la carte Vitale), votre date de naissance ainsi que votre adresse. Le reste n'est pas à remplir. N'oubliez surtout pas de la signer en bas !

Envoyez ensuite très rapidement ce feuillet à la CPAM, surtout si vous avez des délais de carence de prise en charge (selon votre situation professionnelle notamment). Autant prendre le bon réflexe et l'expédier en sortant de chez le médecin, car ce qui est fait n'est plus à faire et peut alors être oublié.


Quelques astuces complémentaires…


  • Suivez les remboursements de la CPAM en direct sur le site ameli.fr, en vous créant un compte en ligne. Vous pourrez aussi y demander conseil sans attendre au téléphone ou sans devoir vous déplacer.

  • Pour certains actes onéreux, vous pouvez faire une demande de prise en charge préalable à la Sécurité sociale, qui vous répondra sous quinze jours.

  • Évitez d'acheter des médicaments sans ordonnance, beaucoup plus onéreux et moins remboursés.

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