Les cas d’exclusion de garantie en assurance dépendance
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Les cas d’exclusion de garantie en assurance dépendance

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Question de Hubert. (Tours, 37)

Bonjour, je voudrais souscrire un contrat d'assurance dépendance, cependant j'ai lu que l'assureur pouvait refuser de s'exécuter dans certains cas et ne pas rembourser les primes versées ? Est-ce vrai ? Merci.

La réponse de l'expert Marie Vancassel

Bonjour Hubert,

Rassurez-vous un contrat d'assurance dépendance vous permet, lorsque vous êtes de bonne foi, d'être garanti lorsque le risque survient. Néanmoins il existe quelques règles qui s'appliquent pour ce type de contrats.

Tout d'abord en matière de contrat d'assurance dépendance il existe ce qu'on appelle le délai de carence. Ainsi si la perte d'autonomie liée à un accident est généralement couverte de manière immédiate, l'assureur prévoit, dans une très large majorité des cas, qu'une période s'écoule avant que ne surviennent les premiers signes de la maladie dont la dépendance sera la conséquence. C'est le délai de carence. Ce dernier est généralement d'une année en cas de dépendance fonctionnelle, il sera souvent de trois années pour certaines maladie psychiques comme la maladie d'Alzheimer ou de Parkinson.

Lorsque l'état de dépendance survient pendant le délai de carence les prestations de l'assureur ne sont pas dues mais les cotisations doivent être remboursées.

Notons qu'il est possible pour l'assureur de reconduire ces délais en cas d'augmentation du risque garantie par l'assureur, c'est-à-dire en cas de passage d'une dépendance partielle à totale dans votre contrat par exemple.

Si le risque survient hors de ce délai de carence les prestations de l'assureur seront accomplies à partir du jour ou la dépendance est constatée. Cependant il existe souvent un délai de franchise de 90 jours permettant à l'assureur d'être certain que la dépendance sera définitive. Attention en revanche, il existe bien des cas d'exclusion de garantie prévus au contrat comme pour tout type de contrat.

En effet généralement la garantie sera exclue lorsque la dépendance surviendra du fait volontaire ou intentionnel de l'assuré, d'usage de drogue ou d'alcool, d'une tentative de suicide, de certaines activités sportives… C'est pourquoi il est primordial de bien étudier les termes du contrat auquel vous souhaitez souscrire.

De plus comme pour tous les contrats d'assurance, le contrat d'assurance dépendance pourra être déclaré nul en cas de fausse déclaration intentionnelle de l'assuré. Dans ce cas de figure l'assureur ne garantira pas la survenance du risque et les primes versées lui resteront acquises. Si la fausse déclaration était non intentionnelle la sanction sera généralement une diminution de la garantie.

En résumé Comme pour tous les types de contrats d'assurance la bonne foi de l'assuré au moment de la souscription et durant l'exécution du contrat est primordiale. De plus pour les contrats d'assurance dépendance il existe bien un délai de carence que l'assureur impose afin de se protéger contre l'aléa trop rapide. Néanmoins si le contrat ne souffre d'aucune fausse déclaration, pas de risques, il s'appliquera bien lors de la survenance de la dépendance.

Bon à savoir Généralement les contrats prévoient que la constatation de l'état de dépendance soit faite en France ou dans un pays de l'Union Européenne par un médecin accrédité par l'organisme assureur. Dès lors renseignez-vous auprès de celui-ci en cas de départ pour une longue durée à l'étranger.