À partir de quel moment parle-t-on d'une situation de dépendance ?
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À partir de quel moment parle-t-on d'une situation de dépendance ?

Question de Yvonne(Brest, 29)

Bonjour, j'aimerais savoir à quel moment l'état de dépendance peut être déclaré, comment le prouver à l'assureur pour percevoir la rente pour laquelle on a cotisé ? Merci.

La réponse de l'expert Marie Vancassel

Bonjour Yvonne,

Afin de percevoir la rente ou le capital pour lequel vous avez cotisé dans le cadre du contrat d'assurance dépendance, encore faut-il que soit effectuée la constatation médicale de l'état de dépendance.

Il existe un grand nombre de définitions de l'état de dépendance, néanmoins la définition retenue par les organismes de Sécurité Sociale est celle-ci « L'impossibilité d'effectuer seul au moins trois-quarts des actes ordinaires de la vie : se déplacer, se laver, s'habiller et s'alimenter ; elle conduit à l'assistance d'une tierce personne ».

Ainsi les pouvoirs publics ont mis en place une grille appelée AGGIR (Autonomie Gérontologique Groupe Iso Ressources) qui sert aussi pour l'attribution de l'APA.

C'est alors en fonction du contrat auquel vous avez souscrit que sera défini l'état de dépendance. C'est pourquoi certains contrats ne couvriront pas la dépendance partielle alors que d'autres ne couvriront que cette dernière par exemple.

Dès lors certains contrats se réfèrent directement à la grille AGGIR, d'autres font application simultanée de cette grille avec, soit leurs propres critères, soit leur propre définition de la dépendance. Il est donc primordial de bien étudier votre contrat avant d'y souscrire. Relevez bien ce que l'assureur entend couvrir, comment il définit cet état de dépendance, s'il couvre tous types de dépendances, etc…

Notons que pour plusieurs assureurs l'assuré doit être à la fois incapable d'effectuer au moins trois des quatre actes ordinaires mais aussi être dans une de ces situations :

  • Avoir besoin de l'aide d'une tierce personne rémunérée complétant les soins à domicile pris en charge par la Sécurité Sociale.
  • Être hébergé en section de cure médicale ou de maison de retraite.
  • Être hospitalisé dans un service de long séjour.
  • Être classé comme invalide de catégorie 3 par la Sécurité Sociale.

Dès lors que vous êtes renseigné sur les modalités d'appréciation de la notion de dépendance prévues par votre contrat, il faudra que la constatation de cet état soit effectuée par un avis médical. Néanmoins l'assureur se réserve le droit de faire procéder à une contre-expertise par le médecin de son choix. En cas de contestation le litige sera soumis à un troisième expert.

En résumé Référez-vous à votre contrat pour connaître la définition de dépendance couverte par votre assureur. En revanche, on ne peut trop vous conseiller de bien vous renseigner avant la souscription de ce type de contrat. Comparez plusieurs contrats  afin de trouver celui qui répondra le mieux à vos besoins, vous éviterez ainsi de potentielles mauvaises surprises en cas de non garantie d'un risque pour lequel vous pensiez avoir cotisé durant de nombreuses années.

Bon à savoir Des clauses d'exclusions peuvent être prévues dans les contrats d'assurance dépendance permettant d'écarter la garantie de certains risques. Ces dernières doivent répondre aux conditions de fond et de forme afin d'éviter qu'elles ne soient abusives.

Néanmoins on retrouve des situations exclues dans une grande partie des contrats d'assurance dépendance. Ainsi les états de dépendance ayant par origine la guerre, les émeutes, les actes de terrorisme, les mutilations volontaires, la pratique de certains sports, la prise de médicaments en dehors d'une prescription médicale, l'alcoolisme de l'assuré ou encore un accident de la route sous l'emprise de drogue ou d'alcool n'ouvriront, bien souvent, pas les droits de l'assuré.