Classée au tiroir durant trois longues années, l’idée de la suppression du ticket modérateur à la charge des organismes complémentaires revient sur le tapis. Tout simplement parce que l’AP-HP (Assistance publique-Hôpitaux de Paris) l’a à nouveau proposé auprès du gouvernement dans le cadre de la réforme du dispositif Ségur de la santé.

Les organismes d'assurance maladie complémentaire (Ocam) risquent de faire face à un sérieux bouleversement dans leur domaine d'activité. Du moins, si les pouvoirs publics venaient à intégrer la proposition de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris dans la réforme du dispositif Ségur de la Santé. Celle qui remet sur la table l'idée de la suppression du ticket modérateur (TM) déjà proposée en janvier 2017 par Martin Hirsch, directeur général de l'AP-HP et Didier Tabuteau, responsable de la chaire santé de Sciences Po.

Une mesure qui selon eux, devrait permettre de fluidifier le système de prise en charge appliqué sur les séjours en médecine qui ne comprend pas d'acte chirurgical, mais qui n'est pas sans risques pour les Ocam.

L'AP-HP mise sur la suppression du TM

L'Assistance publique-Hôpitaux de Paris est l'un des nombreux organismes à contribuer à la concertation engagée par les pouvoirs publics dans le cadre de la réforme du dispositif Ségur de la Santé. L'occasion qui a permis à Martin Hirsch, son dirigeant de faire savoir que, l'AP-HP mise sur la suppression du ticket modérateur.


Dans les détails, il faut rappeler que l'institution a déjà avancé cette idée en début 2017, l'année où son directeur général accompagné de Didier Tabuteau ont suggéré la mise en place d'une assurance maladie universelle visant à réunir les Ocam et l'Assurance maladie. Ce qui devait par la même occasion mettre un terme à l'existence de ce fameux TM.

Tout cela pour dire que trois ans après, le sujet est de nouveaux sur le tapis avec un argument non négligeable à son actif, la crise sanitaire. Ce, en semant la confusion concernant la prise en charge des dépenses liées au coronavirus. Tout cela, parce que, malgré la décision du gouvernement indiquant l'Assurance maladie comme l'unique institution tenue à en rembourser l'intégralité, certains organismes complémentaires ont indiqué qu'ils ont également été facturés.

Et comme si cela ne suffisait pas, l'AP-HP a aussi fait savoir que cette épidémie a mis en exergue la lourdeur administrative du mécanisme actuel en pointant du doigt l'architecture de financement mettant à l'œuvre deux principaux acteurs (Assurance maladie, Ocam). En guise de preuve l'Assistance a d'ailleurs fait savoir que déjà, en temps normal, le système met jusqu'à 30 jours pour traiter la facturation avec en prime 30% de factures non recouvrées. Un délai qui aurait tendance à se prolonger davantage avec les difficultés liées à la pandémie notamment pour les assurés sociaux couverts à 100% au titre des ALD (affections de longue durée).


Pour appuyer son choix, l'AP-HP a en outre souligné dans un communiqué que :

Mettre un terme à cette architecture de double financement permettrait d'économiser l'équivalent de 1 500 emplois, qui pourraient être réaffectés à des soignants.

Les Ocam directement concernés

À titre de rappel, le ticket modérateur est la part de prise en charge (20%) des organismes complémentaires pour le remboursement des séjours en médecine ne prenant pas en compte les interventions chirurgicales comme pour le cas de l'hospitalisation liée au Covid-19. Tout cela pour dire que les Ocam sont directement concernés par cette suppression du TM suggérée par l'AP-HP.

Ce qui porte d'ailleurs à croire que ce choix pourrait alléger leur fardeau, mais qui n'est cependant pas sans risque si l'on croit un expert du domaine faisant valoir que :

Cela réduirait les assureurs complémentaires au rôle de financeurs du petit risque, de la « bobologie ». Vu le niveau des taxes et des frais, cela risquerait de déséquilibrer fortement le marché en rendant la complémentaire santé beaucoup moins attractive pour beaucoup de Français.

Pour illustrer, ce spécialiste a fait savoir que cette proposition, si elle venait à être adoptée, allègerait les dépenses des Ocam de quelque 4,94 milliards d'euros, mais qui signifie également qu'ils y perdront par la même occasion la majeure partie de leur source de revenus.

En outre, il faut rappeler que le ministère de la Santé a demandé davantage d'efforts financiers de la part des Ocam concernant les coûts liés à l'épidémie du coronavirus pour inciter l'AP-HP à proposer une autre solution à la place du TM. Celle qui prévoit la mise en place d'une contribution forfaitaire que les complémentaires pourront verser directement auprès de l'Assurance maladie.