Suite à une hausse surprenante des remboursements, la CNAM (Caisse nationale d'Assurance Maladie) a mené des enquêtes sur le système de facturation des centres ophtalmologiques. L’organisme a ainsi constaté de nombreuses anomalies dans le fonctionnement de plusieurs établissements. Certaines pratiques relèvent même de la fraude. Les acteurs du secteur déplorent cette situation dommageable pour toute la profession.
Le secteur optique représente un poste de dépenses important dans le domaine de l‘assurance santé. De ce fait, la CNAM fait preuve d'une grande vigilance par rapport aux éventuelles fraudes dans le milieu. Des anomalies ont récemment été relevées dans certains centres de santé ophtalmologiques. Des contrôles ont ainsi été lancés pour éclaircir la situation.
À l'issue de ces enquêtes, la CNAM a constaté de nombreux abus au niveau de la tarification et dans le fonctionnement même de ces établissements. Pourtant, ces nouveaux acteurs de l'optique sont de plus en plus nombreux en France depuis l'assouplissement de la législation en 2018.
Des pratiques discréditant toute la filière
Les longs délais d'attente pour accéder aux services d'un ophtalmologue libéral ont favorisé la multiplication des centres dédiés à l'optique. Il suffit parfois de moins de 24 heures pour être reçu dans ce type d'établissement.
Les nouveaux centres ophtalmologiques sont en principe conventionnés dans le secteur 1. En d'autres termes, ils n'ont pas le droit de dépasser les honoraires prévus dans le domaine. Toutefois, les dérives en la matière restent des éventualités non négligeables.
Le CNPO (Collège national professionnel d'ophtalmologie) a tenu à prévenir tout amalgame avec ces nouveaux acteurs, au regard de leurs comportements frauduleux. Sans but lucratif, les centres traditionnels se basent sur un modèle mutualiste. Ils sont le plus souvent gérés par les collectivités ou les institutions territoriales.
Dans un communiqué, le CNPO invite les acteurs historiques à réagir :
La communauté médicale ophtalmologique fait appel à la vigilance, et compte sur l'éthique et le sens déontologique de chacun des spécialistes.
Des abus au niveau de la tarification
Selon les informations relayées par Le Parisien, le nombre de clients des centres ophtalmologiques est passé de 400 000 à 800 000 personnes entre 2015 et 2019, soit une hausse de 100 %. Pourtant, le coût total des remboursements a augmenté de 245 % sur la même période, pour atteindre 69 millions d'euros.
Dénoncée par de nombreuses sources, cette anomalie a été chiffrée et consignée dans un rapport interne de la CNAM. Les soupçons de l'organisme se sont donc avérés suite à des contrôles menés sur le terrain. Désormais, l'Assurance Maladie surveille de près les centres de santé ophtalmologiques.
D'après le Snof (Syndicat national des ophtalmologistes de France), l'augmentation en question vient d'abus trop courants. Certains établissements facturent, par exemple, plusieurs actes médicaux et orthoptiques non justifiés. Par ailleurs, d'autres centres préconisent systématiquement des examens complexes qui sont pourtant inappropriés. Ces pratiques discutables contribuent inévitablement à augmenter le montant de la facture.