2020 sera l’année des réformes pour les couvertures de santé complémentaires qui verront leur présentation de garanties plus harmonisée. C’est la promesse que se sont faite les acteurs du secteur en présence de la ministre des Solidarités et de la Santé, Agnès Buzyn. Pour autant, la lisibilité des contrats ne semble pas encore tout à fait au point, à en croire l’évaluation du CCSF.

L’accès aux soins pour tous est un droit que le gouvernement qualifie de primordial. De grandes avancées ont d’ailleurs été enregistrées, à ce jour, afin d’atteindre ce but. Notamment la réforme 100% santé qui entend restreindre les renoncements aux soins.

Un petit bémol toutefois : les conditions de prise en charge des complémentaires santé, qui ont un rôle essentiel dans la mise en place de ce dispositif, sont pour le moins indéchiffrables. De quoi donner le tournis aux assurés et les fournir de nouveaux motifs pour s’en passer.

C’est ainsi que le 14 février dernier, les principaux acteurs dans le domaine de la couverture santé se sont engagés à optimiser la lisibilité des garanties des contrats. Un accord sur lequel le Comité consultatif du secteur financier (CCSF) se permet d’intervenir, insistant alors sur certains points importants.


Une promesse à tenir

Les couvertures maladie complémentaires contribuent grandement dans la réalisation du Reste à charge zéro qui a commencé en début d’année pour être effectif en 2021. En effet, elles prennent le relais à la Sécurité sociale, dans la prise en charge des dépenses afférentes aux soins de santé afin que les assurés n’aient plus à débourser de leur poche, du moins pour qu’ils n’aient à s’acquitter que d’une somme symbolique.

Toujours est-il que pour la plupart des adhérents, interpréter les clauses de contrat qui les lie à leurs assureurs n’est pas chose aisée. D’abord, de nombreux éléments sont à prendre en considération, ne serait-ce que d’énumérer la base de remboursement (BR), le plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS), le tarif de convention (TC) et le tarif de responsabilité. Mais il faut aussi :

  • Déchiffrer les abréviations ;
  • Comprendre les termes complexes ;
  • Assimiler les intitulés de postes de soins qui diffèrent selon le contrat ;
  • Estimer le montant des remboursements exprimés en pourcentage.

Conscients de cette problématique, les pouvoirs publics ont demandé aux établissements d’assurance de repenser leur convention afin de rendre plus lisibles les conditions de garanties. Une initiative qui a été approuvée par les protagonistes en mi-février lors de la signature d’un « accord de place national » en présence d’Agnès Buzyn. Ont alors été présents :

  • Les FFA (fédérations des assureurs) ;
  • L’Unocam (l'Union des organismes d'assurance maladie complémentaire) ;
  • La FNMF (Fédération nationale de la mutualité française) qui représente les mutuelles ;
  • Le CTIP (Centre technique des institutions de prévoyance).

Certains points méritent d’être soulignés

Cette réforme va certainement permettre aux prospects et aux assurés, non seulement d’estimer plus facilement leur reste à charge, mais surtout de comparer plus facilement les offres et de choisir celles qui répondent au mieux à leurs attentes ainsi qu’à leur budget. Toujours est-il que les nouvelles organisations ne vont pas être simples pour les organismes, tant au niveau informatique qu'au niveau juridique.

Le CCSF reconnaît l’ampleur des travaux. Ce qui ne l’empêche toutefois pas d’émettre ses opinions le 16 décembre dernier. Le fait est qu’il trouve certains éléments trop opaques ou moins accessibles. Les délais de carence, entre autres, ainsi que le montant du remboursement. Outre la présentation en euros, chaque acte doit aussi prendre en référence le tarif réglementé ou le prix moyen national :

« Dans ce contexte, le comité invite les professionnels à communiquer autant que possible une estimation en euros du montant du remboursement, un atout pour permettre aux consommateurs de réaliser un choix de couverture éclairé. Il regrette, en revanche, que les professionnels n'aient pu aboutir à une expression harmonisée des remboursements et souhaite un état des lieux des pratiques ».

À savoir, quinze « exemples communs » de garanties ont été concoctés pour être appliqués dès le 1er janvier 2020. Et ceux-ci devraient être mis à la disposition des assurés, comme le fait valoir le CCSF dans son communiqué :

« Afin de favoriser la visibilité de l'information pour le consommateur, le comité invite les professionnels à rendre facilement accessibles les exemples de remboursement depuis leur site internet ou tout autre vecteur adapté, en plus de leur présence systématique dans les supports présentant les garanties ».