261,2 millions d’euros, tel est le chiffre annoncé par l’Assurance maladie concernant les fraudes commises à son encontre, et détectées au cours de l’année dernière. Bien loin des milliards déboursés abusivement qui nourrissent la polémique, mais à l’heure actuelle, aucune information exacte n’est encore communiquée sur la perte réelle de l’organisme. Ce qui est certain, c’est qu’il fait de gros efforts pour arriver au bout de sa lutte.

Les abus et fraudes en tout genre en matière de frais de santé restent un sujet épineux tant pour la CNAM (Caisse Nationale de l’Assurance Maladie) elle-même que pour les pouvoirs publics. De fait, les nombreux rapports portant sur le même sujet divergent.

Certes, l’organisme public a récemment remis les pendules à l’heure en révélant avoir pu éviter plus de 260 millions de fraudes en 2018, et ce, grâce à diverses mesures de contrôle et de détection. Mais encore faut-il préciser que ces initiatives coûtent également cher à la concernée.

Sans oublier le fait que personne n’a encore idée de la véritable ampleur de l’autre partie de l’iceberg – celle qui représente les prestations abusives non détectées.


Le débat reste vif

Estimées à 450 milliards d’euros par an, les prestations sociales versées aux bénéficiaires coûtent sans aucun doute aux finances publiques. Ces charges sont telles que l’existence de fraudes et de versements abusifs ne peut que mettre du feu aux poudres, surtout quand la somme s’élève à plusieurs milliards.

C’est ce qui s’est passé à la suite des révélations d’un ancien membre de la délégation nationale de lutte contre la fraude, Charles Prats, qui a dénoncé au 31 décembre dernier des actes perpétrés par des bandes organisées à travers des comptes d’assurés sociaux qui n’existent pas réellement.

D’après lui, le trou résultant de ces falsifications à l’encontre de la caisse d’assurance maladie s’estimerait à 14 milliards d’euros.

S’ensuit le rapport parlementaire établi par la députée Carole Grandjean et la sénatrice Nathalie Goulet en début septembre. Pour rappel, missionnées par Matignon, ces dernières ont émis plusieurs propositions afin d’optimiser la lutte contre la fraude sociale. Mais elles ont, par contre, demandé un ajournement de quelques semaines pour communiquer les impacts précis de la situation.

Le débat concernant le montant exact des abus est, de ce fait, loin d’être clos. Et les inquiétudes de la population, qui en sont suscitées, sont des plus justifiées. De fait, ce sera à la collectivité de supporter les pertes, ce qui, de fil en aiguille, se répercute sur les assurés sociaux.


Un « trou de caisse »

Dans un souci d’éclaircir certains points, la CNAM se joint à la Direction de la Sécurité sociale, à la Caisse nationale d'assurance vieillesse et à l'INSEE afin de mettre les points sur les i. S’appuyant sur les dires du Sénat, l’organisme public a avancé une estimation oscillant entre 245 et 987 millions d’euros. Sur son communiqué est d’ailleurs écrit noir sur blanc que :

« Le chiffre avancé de 3 à 10 % des dépenses de Sécurité sociale provenant de pratiques frauduleuses ne repose sur aucune évaluation sérieuse. Selon un rapport sénatorial du 5 juin dernier, la fraude aux numéros de Sécu se chiffrerait entre 200 à 800 millions d'euros, bien loin des 13 à 45 millions potentiels évoqués ».

Par ailleurs, la Caisse se veut être rassurante quant au renforcement des procédés permettant à la détection des abus et autres formes de perfidies. Ainsi, 8 500 actions contentieuses ont été relevées en 2018, à l’issue de 23 000 enquêtes au moins, pour une valeur de 261,2 millions d’euros au total répartie comme suit :

  • 47% attribués aux professionnels, dont les personnels médicaux, les pharmaciens, les fournisseurs et les transporteurs sanitaires ; 
  • 27,4% découlant des activités fautives d’établissements de santé ; 
  • 22,1% provenant des assurés même si leur pourcentage en nombre est plus spectaculaire, à 51,3%.

Quoi qu’il en soit, il convient d’admettre que, dans tous les cas, la fraude coûte cher à l’organisme. En effet, les sommes identifiées et bloquées ne représentent qu’une infime partie des pertes subies. Encore faut-il débourser beaucoup d'argent pour les découvrir.