Qu'est-ce qu'une complémentaire santé ?
En France, la Sécurité sociale constitue le premier niveau de couverture santé. Elle permet à tout assuré de bénéficier de remboursements sur ses dépenses de santé liées à la maladie, aux accidents et à la maternité. Mais, l'Assurance maladie rembourse seulement une partie des dépenses.
La mutuelle santé complète alors les remboursements de la Sécurité sociale afin de réduire le reste à charge des assurés, appelé ticket modérateur. Chez le médecin, la Sécurité sociale vous remboursera par exemple 70% du montant conventionné. Sans assurance maladie complémentaire, vous devrez assumer les 30% restants, voire plus en cas de dépassement d'honoraires.
Complémentaire santé : qui a droit à une mutuelle ?
L'assurance complémentaire santé peut être souscrite par toute personne détenant un numéro de Sécurité sociale en France, et ayant sa résidence principale sur le territoire français. Le contrat peut aussi couvrir les membres de sa famille, appelés ayants droit.
Il existe plusieurs régimes de Sécurité sociale, bénéficiant tous des mêmes droits à la mutuelle :
- Le régime général de la Sécurité sociale, couvrant l'immense majorité de la population ;
- Le régime agricole pour les agriculteurs ;
- Les régimes spéciaux pour certaines professions comme les marins, la SNCF, les mines, etc. ;
- Le régime local d'Alsace-Moselle.
Bon à savoir : le régime social des indépendants
Le régime indépendant, ou régime des artisans-commerçants, a été dissous en 2018 pour être réintégré au régime général.
La complémentaire santé est-elle obligatoire ?
Tout dépend des types de mutuelles santé.
- La complémentaire santé individuelle n'est soumise à aucune obligation.
- La mutuelle d'entreprise est obligatoire pour les salariés, sauf dans des cas de dispense strictement encadrés.
- La mutuelle fonctionnaire était libre, mais est en passe de devenir obligatoire comme pour celle des entreprises privées.
Les garanties de la complémentaire santé
Les remboursements permis par une mutuelle santé varient en fonction des contrats souscrits et du niveau de garanties choisi. En règle générale, ils prennent au moins en charge :
- Le forfait journalier hospitalier ;
- Le remboursement des consultations et soins courants chez les professionnels de santé ;
- Les frais d'hospitalisation et de chirurgie ;
- Les soins d'hygiène dentaire ;
- Les soins d'optique ;
- Les médicaments.
Un bon niveau de couverture santé peut aussi rembourser :
- Des prestations de confort en cas d'hospitalisation ;
- Des services de prévoyance et d'assistance comme l'aide à domicile en cas d'invalidité ;
- Tout ou partie des dépassements d'honoraires des professionnels de santé de secteur 2 ;
- Des aides auditives ;
- Des prothèses dentaires ;
- Des lunettes ou lentilles de contact…
Le prix de la complémentaire santé
Les tarifs dépendent du niveau de garanties. Si vous choisissez de souscrire un contrat de complémentaire santé premium, vous paierez plus cher mais serez mieux couvert. On distingue généralement trois niveaux principaux : base, intermédiaire, premium. Plus les remboursements sont élevés, plus le montant de la cotisation l'est.
La souscription d'une assurance complémentaire santé
Pour souscrire une complémentaire santé, il vous suffit de contacter l'organisme d'assurance souhaité. Seule exception, la mutuelle collective obligatoire : dans ce cas, l'adhésion vous sera automatiquement proposée à votre arrivée dans le groupe.
La résiliation de la mutuelle santé
Dans le cas d'un contrat de complémentaire santé individuel, vous bénéficiez de la résiliation infra-annuelle : vous pouvez résilier à tout moment votre mutuelle après un an de souscription. Avant la fin de la première année, la résiliation est possible uniquement dans certains cas : par exemple, un changement de situation (mariage, divorce, déménagement…) ou l'adhésion à une mutuelle d'entreprise obligatoire.
Dans le cas d'une mutuelle collective, la résiliation est possible seulement selon des critères précis :
- départ de l'entreprise ;
- adhésion à la mutuelle obligatoire du conjoint ;
- changement de situation.
La complémentaire santé individuelle
Souscrire une complémentaire santé individuelle vous laisse une liberté totale. Vous pouvez comparer les contrats, choisir vos niveaux de garanties, vos tarifs, l'organisme d'assurance santé, l'adhésion individuelle ou avec ayants droit, etc. Vous trouverez des contrats famille, des contrats senior, des contrats loi Madelin pour les indépendants... N'hésitez pas à récolter des conseils avant de faire votre choix.
La complémentaire santé d'entreprise
La mutuelle groupe ou mutuelle d'entreprise obligatoire est une assurance maladie complémentaire souscrite par une entreprise du secteur privé. Lorsque vous intégrez l'entreprise, votre employeur vous impose la mutuelle à laquelle il a adhéré dans le cadre du régime prévoyance frais de santé. En contrepartie, il prend en charge au minimum 50% des cotisations. Vous pouvez y adhérer à titre individuel ou y intégrer vos ayants droit (conjoint, enfants…).
Certains employeurs choisissent de souscrire les meilleures garanties possible (remboursements à haut pourcentage ou frais réels). D'autres proposent une garantie de base intégrant uniquement le panier de soins minimal obligatoire. Ils laissent alors à leurs salariés le soin et/ou la possibilité de souscrire des options supplémentaires à leur charge.
La complémentaire santé des fonctionnaires
La mutuelle santé de la fonction publique est en cours de transformation, sur le modèle de la mutuelle d'entreprise obligatoire. La réforme de la mutuelle fonctionnaire a débuté le 1erjanvier 2022 avec la fonction publique d'État. Elle se poursuivra à partir du 1erjanvier 2025 pour la fonction publique territoriale, puis sera appliquée dès le 1erjanvier 2026 à la fonction publique hospitalière. À cette date, toutes les administrations devront proposer à leurs employés une mutuelle collective à adhésion obligatoire. Elle devra inclure un panier de soins minimal et une prise en charge de 50% des cotisations.
Bon à savoir : en attendant 2026
À ce jour, les employés de la fonction d'État peuvent demander un remboursement de 15€ pour la participation à leurs cotisations de mutuelle. Les agents territoriaux bénéficieront d'une participation forfaitaire à partir du 1erjanvier 2025. Les agents hospitaliers devront attendre 2026.
La complémentaire santé solidaire
La CSS, C2S ou complémentaire santé solidaire est destinée aux revenus les plus modestes. Elle permet le remboursement à 100% des dépenses de santé conventionnées par l'Assurance maladie, avec tiers payant intégral. Selon les revenus, elle se divise en deux formules :
- Les foyers ne dépassant pas le premier plafond de ressources ne paient rien, bénéficiant d'une mutuelle gratuite ;
- Les foyers dépassant le premier, mais pas le second plafond, bénéficient d'une mutuelle santé à prix réduit. Leur participation financière se limite à 1 euro maximum par personne et par jour. Elle dépend de l'âge des bénéficiaires, avec des tarifs plus élevés pour les plus âgés: la participation maximale est de 30 euros par mois pour une personne de plus de 70 ans.
Bon à savoir : les aides au paiement
Si vous n'êtes pas éligible à la CSS, il existe d'autres solutions pour payer moins cher votre complémentaire santé. Selon votre situation, demandez conseil à votre mairie, centre communal d'action sociale (CCAS), caisse d'assurance maladie, caisse de retraite…
Comment choisir sa complémentaire santé ?
- Si votre choix de complémentaire santé est libre, utilisez un comparateur d'assurances santé en ligne ! Comparer plusieurs devis reste la meilleure solution pour trouver le meilleur rapport qualité/prix.
- À titre individuel, privilégiez une mutuelle santé responsable, déjà obligatoire pour les mutuelles collectives. Il assure un meilleur niveau de prise en charge avec un panier de garanties minimum, à condition de respecter le parcours de soins coordonnés.
- Vérifiez les garanties proposées afin de les adapter à vos dépenses de santé courantes sans oublier vos ayants droit. Un senior n'a pas besoin d'un forfait d'orthodontie, mais nécessite une bonne couverture dentaire et optique.
- Surveillez les délais de carence. Il s'agit de la période d'attente entre la souscription de la mutuelle et la prise d'effet de la couverture souscrite. Ils sont fréquents pour les garanties dentaires et optiques.
- Certains organismes disposent d'un réseau de partenaires permettant d'obtenir de meilleurs remboursements. Interrogez-les.
- Ne misez pas tout sur le prix. Le montant de la cotisation doit être mis en relation avec le niveau de couverture : une complémentaire santé premier prix peut vous laisser avec un reste à charge démesuré en cas d'accident de la vie.
FAQ sur la complémentaire santé
Quelle est la différence entre mutuelle et complémentaire santé ?
Dans le détail, une mutuelle santé désigne un contrat d'assurance maladie complémentaire proposé par une entreprise à but non lucratif, une mutuelle. Une complémentaire santé, elle, est un contrat similaire proposé par une société d'assurances, à but lucratif. Dans le langage courant, mutuelle santé et complémentaire santé désignent le même type de couverture santé de second niveau.
Est-il possible d'avoir 2 complémentaires santé ?
Rien n'interdit le cumul des complémentaires santé, mais celui-ci est rarement avantageux. Les souscripteurs paient deux cotisations, la Sécurité sociale ne peut être rattachée qu'à une seule mutuelle. Vous devrez vous charger vous-même du transfert vers la seconde complémentaire santé.
Qu'est-ce qu'une surcomplémentaire ?
Il s'agit justement d'un second contrat de mutuelle santé ! À condition de surveiller les doublons de garanties et le montant des cotisations additionnées, il peut renforcer un premier contrat aux garanties trop faibles. L'opération peut notamment valoir la peine avec une mutuelle santé d'entreprise pas chère mais à la couverture insuffisante : on parle alors de « surcomplémentaire » ou, plus rarement, de « surmutuelle ».
