Remboursement consultation médecin traitant

Médecin traitant remboursement et parcours de soins coordonnés

Le remboursement de votre consultation chez le médecin s'inscrit dans un parcours de soins coordonnés. Après avoir choisi et déclaré votre médecin traitant, c'est lui qui coordonnera vos soins et vous conseillera de consulter un spécialiste si nécessaire. Dans ce cas, ce praticien est appelé « médecin correspondant ». C'est dans ce cadre uniquement que les remboursements de vos consultations chez le médecin seront effectués aux taux habituels de la Sécurité sociale.

Le remboursement de la Sécurité sociale est alors le suivant.

*1 € de participation forfaitaire a été retranché

OPTAM signifie « option pratique tarifaire maîtrisée ». Le médecin traitant peut pratiquer des dépassements d'honoraires, mais de manière raisonnée.

Remboursement du médecin traitant hors parcours de soins coordonnés

Si vous ne suivez pas le parcours de soins coordonnés (hors congés ou urgence), la part des frais restant à votre charge, le ticket modérateur, sera dans la majeure partie des cas, plus élevée.

Vous êtes hors parcours de soins coordonnés dès lors que vous n'avez pas déclaré de médecin traitant ou que vous consultez un spécialiste sans prescription de votre médecin traitant (sauf exception comme le gynécologue ou le dentiste).

Le remboursement de la Sécurité sociale est le suivant.

*1 € de participation forfaitaire a été retranché

Quel remboursement pour une consultation majorée ?

Vous avez besoin d'une consultation à domicile ? Le prix de cette consultation sera majoré comme suit :

• déplacement de 8 h à 20 h en semaine et de 8 h et 12 h le samedi : 10 € ;
• déplacement de nuit de 20 h à 00 h et de 6 h à 8 h : 38,50 € ;
• déplacement de nuit de 00 h à 6 h : 43,50 € ;
• majoration dimanche et jours fériés (à partir du samedi midi) : 22,60 €.

Le remboursement de la Sécurité sociale pour votre consultation de médecin traitant est toujours de 70 % dès lors que vous respectez le parcours de soins coordonnés.

Quel remboursement du médecin traitant par la mutuelle santé ?

Vous l'aurez compris, le remboursement de la consultation des médecins traitants par l'Assurance Maladie n'est pas intégral. Il est nécessaire de souscrire une mutuelle santé afin de supprimer votre reste à charge.

La souscription d'une mutuelle santé permet de bénéficier du remboursement du ticket modérateur. Il s'agit de la différence entre la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) et le montant qu'elle a effectivement remboursé.

Pour un médecin traitant, l'Assurance Maladie rembourse 70 %, la mutuelle santé rembourse 30 %. Vous n'avez pas de reste à charge si vous consultez un médecin traitant de secteur 1.

En revanche, si vous consultez un médecin généraliste de secteur 2 pratiquant des dépassements d'honoraires, le remboursement du ticket modérateur ne sera pas suffisant. Vous devez bénéficier d'une mutuelle remboursant plus de 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale.

Bon à savoir : concernant le non-respect du parcours de soins coordonnés, la Sécurité sociale rembourse seulement 30 %. Sachez que la mutuelle ne prendra pas en charge les 40 % non remboursés par la Sécurité sociale.

Voici un exemple de remboursement pour la consultation d'un médecin généraliste avec une mutuelle à 100 %.

Voici un exemple de remboursement pour la consultation d'un médecin généraliste avec une mutuelle à 200 %.

Voici un exemple de remboursement pour la consultation d'un médecin généraliste avec une mutuelle à 300 %.

Bon à savoir : vous ne pouvez obtenir un remboursement supérieur à la dépense engagée, même si vous avez choisi une mutuelle qui aurait pu vous rembourser plus que le montant de la consultation.

Questions fréquentes sur le remboursement du médecin traitant

Quel est le taux de remboursement du médecin par la Sécurité sociale ?

Le taux de remboursement de la Sécurité sociale est de 70 % de la base de remboursement. Ce taux peut être de seulement 30 % si vous n'avez pas suivi le parcours de soins coordonnés.

Suis-je remboursé intégralement de ma consultation chez le médecin ?

Pour une consultation chez le généraliste, vous êtes remboursé intégralement, si vous respectez le parcours de soins coordonnés et si vous avez souscrit une mutuelle santé. Il est possible que le remboursement ne soit pas à 100 %. Ce sera le cas si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés ou si votre médecin pratique des dépassements d'honoraires non pris en charge par votre mutuelle santé.

Qu'est-ce que le 1 euro de participation forfaitaire ?

Lorsque vous consultez un médecin, même avec le remboursement de la Sécurité sociale et une très bonne mutuelle, un euro reste à votre charge. Il s'agit d'une participation forfaitaire s'appliquant sur toutes les consultations.