Comprendre sa "mutuelle santé" : les 10 points-clés
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Comprendre sa "mutuelle santé" : les 10 points-clés

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« Comprendre la mutuelle santé » n'est pas toujours simple. Cotisations, garanties, aides… : découvrez comment mieux connaître votre « mutuelle » en 10 points.

Le principe de la Sécurité sociale

Tout d'abord, pour bien comprendre sa « mutuelle santé », il faut savoir qu'en France, l'Assurance Maladie prévoit le remboursement des soins de santé selon une base de remboursement prédéfinie pour chaque acte médical. Pour bénéficier de la prise en charge optimale de ses dépenses de santé, l'assuré doit respecter certaines démarches, comme le respect du parcours de soins coordonnés, une carte Vitale à jour ou encore l'accord préalable. Une fois le remboursement de l'Assurance Maladie effectué, votre « mutuelle santé » agit en complément.


2. Les cotisations de la « mutuelle santé »

Pour être couvert par sa complémentaire santé, l'assuré doit lui verser une cotisation mensuelle ou annuelle. Une institution mutualiste, contrairement à un assureur, n'a pas pour objectif de réaliser des bénéfices mais d'établir un équilibre entre tous ses adhérents.

Votre cotisation auprès de votre complémentaire santé est susceptible d'évoluer à la hausse ou à la baisse chaque année. Cette évolution est due par exemple à l'amélioration des techniques médicales ou encore à l'allongement de la durée de la vie qui entraîne une hausse de la consommation en matière de soins.

Ce sont les délégués et/ou les administrateurs, selon les statuts, qui représentent les intérêts des adhérents et qui décident donc des indexations tarifaires en fin d'année.

3. Le tableau de garanties

Les garanties sont assurées par les organismes assureurs (institutions de prévoyance, sociétés d'assurance, mutuelle) dans le cadre d'un contrat de complémentaire santé. Elles sont le plus souvent regroupées dans un tableau de garanties.

Une garantie est un engagement de la part de l'organisme assureur à prendre en charge tout ou partie des frais de santé de l'assuré au niveau prévu dans son contrat. Une garantie peut être exprimée de diverses manières, notamment en pourcentage de la base de remboursement ou en forfait (euros).


4. Les remboursements santé

La couverture des frais médicaux par le régime obligatoire varie selon les postes concernés (dentaire, consultation, optique …). Celle-ci ne couvre pas systématiquement la totalité des dépenses engagées. En complément du remboursement de la Sécurité sociale, la « mutuelle » prend en charge tout ou partie des frais de santé restant le plus souvent selon un pourcentage de la base de remboursement prévue par la Sécurité sociale. Selon le contrat souscrit, ce pourcentage peut par exemple varier de 100% à plus de 300%.

5. Le tiers-payant

Grâce au tiers payant, votre assurance santé prend en charge directement tout ou partie de vos dépenses de santé. : elle règle le médecin, l'hôpital ou le pharmacien à votre place et vous êtes dispensé d'avancer les frais. Pour bénéficier du tiers payant, le patient doit être bénéficiaire de l'Assurance Maladie en tant qu'assuré ou qu'ayant droit. Il doit justifier de cette affiliation en présentant sa carte Vitale ou une attestation papier et son attestation de mutuelle.

6. La franchise médicale

Depuis le 1er janvier 2008, tous les assurés du régime général, hors cas spécifiques d'exonération, ont à leur charge la « franchise médicale » déduite lors du remboursement de leurs soins médicaux. C'est une somme déduite des remboursements effectués par votre caisse d'Assurance Maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.


7.Les services de la « mutuelle santé »

De nombreuses « mutuelles santé » proposent aujourd'hui des services connexes aux garanties principales, comme :

  • un bonus optique,
  • une assistance santé,
  • une garantie sport et loisirs,
  • etc.

Ces services sont le plus souvent gratuits et inclus dans votre contrat. Pensez à vous renseigner sur les services dont vous bénéficiez : ils peuvent vous être utiles.

8. Le fonctionnement d'une mutuelle

Contrairement à une assurance, les adhérents d'une mutuelle prennent part aux décisions de l'organisme. Pour les représenter, la mutuelle est ainsi organisée :

  • une Assemblée Générale dont les délégués sont élus par les adhérents ;
  • un Conseil d'Administration composé d'administrateurs élus par l'Assemblée Générale ;
  • un Bureau composé d'administrateurs.

9. La différence entre mutuelle et assurance

Selon le code de la Mutualité, le rôle des mutuelles est précisément de mener, « notamment au moyen des cotisations versées par leurs membres, et dans l'intérêt de ces derniers et de leurs ayants droit, une action de prévoyance, de solidarité et d'entraide, dans les conditions prévues par leurs statuts, afin de contribuer au développement culturel, moral, intellectuel et physique de leurs membres et à l'amélioration de leurs conditions de vie » (article L111-1, alinéa 1 du code de la mutualité).


Une mutuelle repose sur un système bien particulier : à l'adhésion, elles ont interdiction de recueillir des informations médicales auprès de leurs membres et l'interdiction de fixer les cotisations en fonction de l'état de santé. Ce n'est pas tout : les mutuelles sont des personnes morales de droit privé à but non lucratif et à ce titre, les bénéfices sont utilisés à des objectifs sociaux.

10. Les aides à l'acquisition d'une mutuelle

L'ACS ou chèque santé a pour objectif d'améliorer l'accès à une complémentaire santé pour les foyers modestes. Cette aide vient en déduction du montant de la cotisation auprès de tout organisme de protection sociale complémentaire : mutuelle santé, entreprise régie par le Code des assurances ou institution de prévoyance. Vous pouvez en bénéficier en en faisant la demande à votre caisse d'Assurance Maladie.

« On parle couramment de « mutuelle santé » mais le terme exact est « complémentaire santé » lorsque l'on parle d'un contrat proposé par un organisme assureur (mutuelles , assurances ou institutions de prévoyance) qui vient en complément des remboursements de l'Assurance Maladie, afin d'assurer une meilleure prise en charge des soins de santé. Le terme mutuelle au sens propre désigne en effet l'un des organismes assureurs pouvant proposer les complémentaires santé.

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