Déchiffrer un contrat de complémentaire santé

Les contrats d'assurance santé comprennent généralement de très nombreuses clauses et conditions d'application qu'il est nécessaire de prendre en considération avant de s'engager. Voici les principaux éléments dont il vous faudra tenir compte afin de faire le meilleur choix de couverture santé.

Mutuelle santé ou assurance santé ?

Ces deux contrats ont pour objectif de couvrir les dépenses de santé non prises en charge par la Sécurité sociale. Cependant, leur fonctionnement est tout à fait différent : la mutuelle santé (régie par le Code de la Mutualité) repose sur le principe de solidarité entre ses adhérents, tandis que la compagnie d'assurance (régie par le Code des Assurances) a vocation à réaliser un bénéfice.

En outre, le fait de demander un questionnaire médical est uniquement autorisé aux assurances santé.

La forme du contrat

Il existe aujourd'hui deux modèles de couverture santé : le contrat à titre collectif et celui à titre individuel. Le premier sera obligatoirement appliqué à l'ensemble des salariés français à compter du 1er janvier 2016 et sera pris en charge par l'employeur à hauteur de plus ou moins 50%, alors que le coût du second est pour sa part entièrement assumé par l'assuré.

Ces deux options possèdent chacune des avantages et inconvénients qui leur sont propres : le contrat de groupe est davantage accessible mais comprend un panier de soins établi par l'employeur, tandis que le contrat individuel, plus onéreux, est pleinement défini par l'assuré.

Ticket conventionnel et dépassements d'honoraires

La Sécurité sociale rembourse ce que l'on appelle le « tarif conventionnel », c'est-à-dire le prix des soins et traitements qu'elle a elle-même établi, et qui peut être respecté par les praticiens ou supplémenté de dépassements d'honoraires. De façon général, le régime de la Sécurité sociale prend en charge de 30 à 70% du tarif conventionnel des dépenses de santé.

Le ticket modérateur est la partie des dépenses de santé qui reste à votre charge après le remboursement de l'Assurance Maladie.

Le niveau de garanties

Si la plupart des contrats d'assurance santé dispensent de l'avance des frais pharmaceutiques, ceux-ci peuvent comprendre des garanties tout à fait différentes.

Les assureurs présentent communément trois types de formules d'assurance distincts, qui s'adaptent aux besoins et au budget de chacun. Les trois possibilités qui s'offrent généralement aux consommateurs sont :

• La formule économique, qui couvre essentiellement les frais élémentaires tels que les consultations chez les médecins généralistes ou certains spécialistes conventionnés.


• La formule intermédiaire, qui permet quant à elle d'obtenir des garanties supplémentaires telles qu'une meilleure prise en charge en cas d'hospitalisation.


• La formule complète, qui rembourse une partie ou l'intégralité de l'ensemble des soins médicaux spécialisés.