Assurance mutuelle: la prise en charge en cas de maladie longue durée, d'accident de circulation ou d'accident de travail
L’assurance complémentaire santé va vous permettre d’être indemnisé partiellement ou intégralement de ce qui n’est pas remboursé par la sécurité sociale.
Cependant certaines situations ne seront pas assumées financièrement par votre assurance mutuelle, comme la maladie longue durée, l’accident de circulation ou encore l’accident de travail.
Dans le premier cas, c’est la sécurité sociale qui prendra intégralement à sa charge les frais, quant aux deux autres cela inclus la responsabilité civile d’un tiers, c’est donc un accord entre assurances qui prendra le relais.
Assurance mutuelle : la maladie longue durée ou affection longue durée (ALD)
Par définition, la maladie ou l’affection longue durée est une pathologie qui nécessite des soins coûteux et prolongés (plus de six mois). Ces pathologies sont alors prises en charge à 100% par la sécurité sociale.
Malheureusement la sécurité se désengage également sur ces prises en charge et chaque année la liste se réduit. Voici une liste non exhaustive des ALD les plus courantes :
• Les Accidents Vasculaires Cérébraux invalidants
• Les insuffisances cardiaques
• Certains types de diabètes
• Des formes graves d’affections neurologiques et musculaires
• La maladie d’Alzheimer, la maladie de Parkinson
• Certains cancers…
Bien entendu cette prise en charge est soumise par dossier aux médecins conseil de la sécurité sociale.
Assurance mutuelle : l’accident de circulation
En cas d’accident de la circulation (accident de la route ou accident de la voie publique), la sécurité sociale et votre complémentaire santé se tourneront vers l’assurance du tiers responsable pour la prise en charge de l’hospitalisation et des soins nécessaires suite aux traumatismes subis. Il est donc très important d’avertir votre mutuelle et la sécurité sociale que les soins et examens dont vous avez fait l’objet sont des conséquences de l’accident.
Assurance mutuelle : l’accident de travail
Le droit à l’indemnisation en cas d’accident de travail ne concerne que les salariés. Tout accident de travail doit être signalé à la sécurité sociale, car de cette déclaration découleront de nombreux droits.
Le premier étant la prise en charge de la sécurité sociale de toutes vos dépenses médicales liées à l’accident à la hauteur de 100% du tarif de convention. La complémentaire santé n’intervenant que dans le cadre d’éventuels dépassements d’honoraires. Les autres concernant le règlement de votre salaire et éventuellement d’indemnisations suite à une invalidité.
Votre assurance mutuelle viendra toujours en complément du remboursement de la sécurité sociale en cas de dépassements d’honoraires, mais il ne faut jamais omettre de déclarer à la sécurité sociale tout soin lié à l’une de ces situations.