Mutuelle et longue maladie : quelle prise en charge ?

Quelle mutuelle en cas de longue maladie ?

Une affection de longue durée (ALD) fait référence à une pathologie dont la gravité et/ou le caractère chronique requièrent un traitement prolongé et onéreux. Il existe deux types d'ALD : les ALD exonérantes et non exonérantes. Elles n'octroient pas les mêmes droits.

ALD exonérante : quelle prise en charge par la Sécurité sociale ?

Une affection de longue durée (ALD) exonérante peut vous être accordée si vous souffrez d'une maladie grave. Cette dernière doit évoluer depuis plus de 6 mois, et nécessiter un traitement dispendieux.

La liste des pathologies concernées par les ALD exonérantes est établie par le Décret n° 2011-77 du 19 janvier 2011(ALD 30). Parmi elles, nous retrouvons l'accident vasculaire cérébral invalidant, la maladie d'Alzheimer ou la sclérose en plaques.

Les ALD dites « hors liste » (ALD 31) sont des pathologies graves non inscrites au sein de la liste. Elles comprennent obligatoirement un traitement médicamenteux ou électrique (appareillage). De plus, elles nécessitent au moins 2 critères parmi les 4 suivants : hospitalisation dans un futur proche, actes techniques médicaux ou biologiques répétés, soins paramédicaux fréquents et réguliers.

Vous pouvez aussi être éligible à l'exonération du ticket modérateur en cas de :

• Cumul de plusieurs affections causant un état pathologique invalidant (ALD 32) ;
• Appareillage d'un enfant sourd ;
• Infertilité ;
• Maladie cœliaque.

Consultations, examens, soins, médicaments, hospitalisation, transports en commun, personnel ou médicalisé… Les frais de santé en lien avec votre maladie sont remboursés sur la base de 100 % des tarifs de remboursement fixés par la Sécurité sociale. On parle dans ce cas de suppression ou d'exonération du ticket modérateur. Pour rappel, il s'agit de la part de vos dépenses de santé restant à votre charge après remboursement de la Sécurité sociale. Les prescriptions médicales se font par le biais d'une ordonnance spécifique, appelée ordonnance bizone.

En parallèle, vous bénéficiez du tiers payant. Cela vous permet de ne pas avancer les frais des soins et traitements attachés à votre pathologie. Attention, la reconnaissance en ALD n'est pas illimitée. Elle a une durée précise.

ALD non exonérante : quelle prise en charge par la Sécurité sociale ?

Une ALD non exonérante est une maladie nécessitant d'interrompre son travail ou de se faire soigner pendant au moins 6 mois. À la différence d'une ALD exonérante, elle ne permet pas de bénéficier de la suppression du ticket modérateur. Vos soins sont remboursés aux taux habituels. Vous pouvez obtenir un arrêt de travail pour maladie de 6 mois ou plus, ainsi qu'une prise en charge des coûts de transport liés à votre pathologie.

Pourquoi souscrire une mutuelle santé malgré la prise en charge à 100 % ?

Même si vous obtenez une ALD exonérante ou non exonérante, il est fortement recommandé d'adhérer à une mutuelle santé. On vous explique pourquoi :

• Les soins non liés à votre ALD sont remboursés aux taux de remboursement habituels. Or, bien souvent la Sécurité sociale ne prend pas en charge la totalité de vos frais. Par exemple, une consultation chez le généraliste est remboursée à hauteur de 70 % seulement. Si vous n'avez pas souscrit de complémentaire santé, vous devez régler le ticket modérateur. Parfois, aucun remboursement n'est prévu par l'Assurance Maladie, comme pour les médecines douces. Dans tous les cas, adhérer à une mutuelle permet de réduire le reste à charge sur les dépenses de santé qui ne sont pas en rapport avec votre ALD.
• Une ALD non exonérante ne vous permet pas de bénéficier de l'exonération du ticket modérateur. Ici aussi, la souscription d'une mutuelle santé s'impose pour compléter les remboursements de l'Assurance Maladie.
• Même en cas d'ALD exonérante, certaines dépenses restent à votre charge. Il s'agit des dépassements d'honoraires, du forfait hospitalier, de la participation forfaitaire de 1 € par consultation, et des franchises médicales. Les dépassements d'honoraires et le forfait hospitalier peuvent être pris en charge par votre complémentaire santé.

Que devient la mutuelle entreprise en cas d'arrêt maladie prolongé ?

Depuis 2016, les employeurs sont contraints de proposer une mutuelle collective à leurs collaborateurs. Ils sont couverts dès la signature de leur contrat de travail. Pour rappel, au moins 50 % de leur cotisation doit être prise en charge par l'entreprise.

En cas d'arrêt maladie, votre mutuelle d'entreprise obligatoire peut être maintenue ou non. Tout dépend de votre situation.

Arrêt de travail pour maladie avec maintien de salaire : qu'advient-il de la mutuelle d'entreprise ?

Vous êtes en arrêt de travail pour maladie ? Si votre salaire est en partie ou totalement maintenu, vous continuez de bénéficier des garanties de votre mutuelle d'entreprise. Vous réglez tous les mois la cotisation prévue au contrat collectif.

Pour bénéficier des indemnités complémentaires versées par votre employeur (appelées « maintien de salaire »), vous devez :

• Avoir 1 an d'ancienneté ou plus au sein de l'entreprise. Votre ancienneté est calculée à partir de votre 1^er jour d'arrêt de travail ;
• Avoir envoyé à votre employeur le certificat médical dans un délai maximum de 48 heures ;
• Être bénéficiaire des indemnités journalières (IJ) versées par la Sécurité sociale ;
• Recevoir des soins sur le territoire français ou au sein de l'un des États membres de l'Espace économique européen (EEE) ;
• Ne pas être travailleur à domicile, saisonnier, intermittent ou temporaire.

Vous devez patienter durant 7 jours avant de percevoir les indemnités complémentaires. Cette période est appelée « délai de carence ». Le versement des indemnités commence au 8^e jour de votre arrêt maladie. Durant les 30 à 90 premiers jours d'arrêt maladie, vous touchez 90 % du salaire brut perçu en temps normal. Durant les 30 à 90 jours suivants, vous percevez 66,66 % de votre rémunération.

Arrêt de travail pour maladie sans maintien de salaire : qu'advient-il de la mutuelle d'entreprise ?

Durant votre arrêt de travail pour maladie, votre salaire n'est pas maintenu ? Dans ce cas, vous n'êtes plus couvert par la mutuelle d'entreprise. De ce fait, vous ne payez pas de cotisation.

Certaines conventions prévoient le maintien de la couverture santé collective même en l'absence de maintien de salaire. Pour en savoir plus, n'hésitez pas à vous renseigner auprès du service des ressources humaines de votre entreprise. Vous pouvez aussi obtenir l'information en indiquant le nom de votre convention collective, de votre entreprise ou son SIRET.

Arrêt de travail pour maladie : qui perçoit les indemnités journalières (IJ) de la Sécurité sociale ?

En complément des indemnités versées par votre employeur, vous pouvez toucher des indemnités journalières (IJ). Versées sous conditions par l'Assurance Maladie, elles sont égales à 50 % de votre salaire journalier de base, dans la limite de 51,70 € brut. Le délai de carence est fixé à 3 jours.

Les IJ sont dues pour tous les jours calendaires d'arrêt, samedi et dimanche compris. Votre organisme de Sécurité sociale (CPAM ou MSA) vous les verse tous les 14 jours. La durée maximale de versement est établie à 1 an, par période de 3 ans consécutifs. En cas d'affectation de longue durée (ALD), elles sont versées durant 3 ans.

Attention, vous ne pouvez pas cumuler les IJ de la Sécurité sociale avec tous vos revenus. Le cumul est possible avec la pension d'invalidité, la pension de vieillesse, et la part complémentaire de votre salaire payée par votre employeur. Il n'est pas possible avec les allocations chômage, les indemnités journalières de maternité, les IJ d'accident du travail et de maladie professionnelle (AT/MP).

Est-ce que la mutuelle peut verser des indemnités en cas d'arrêt maladie ?

Le rôle d'une mutuelle santé n'est pas de vous verser des indemnités si vous êtes en arrêt maladie. Seul un contrat de prévoyance peut vous permettre de bénéficier d'un maintien de salaire. Ce dernier peut être mis en place par l'employeur ou bien souscrit à titre individuel. Différentes formules sont proposées, avec une indemnisation plus ou moins élevée. Si vous optez pour une protection renforcée, vos traitements et primes sont maintenus à 100 %. En cas d'invalidité, une rente venant pallier votre perte de revenus peut vous être versée.

Qui doit payer la mutuelle en cas d'accident du travail ?

Vous êtes victime d'un accident du travail ? Tout comme dans le cadre d'un arrêt de travail pour maladie, la mutuelle d'entreprise peut être ou non maintenue. Vous continuez à être couvert si vous bénéficiez d'un maintien de votre salaire. Vous devez alors payer la cotisation. Si votre rémunération n'est pas maintenue, vous n'êtes plus couvert par la mutuelle collective. Vous cessez alors de régler la cotisation.

Durant votre arrêt, vous pouvez percevoir des indemnités de la part de votre employeur et de l'Assurance Maladie. Du 1^er au 28^e jour d'interruption de travail, les IJ de la Sécurité sociale sont égales à 60 % de votre salaire journalier de référence (SJR). Après le 29^e jour d'arrêt, elles correspondent à 80 % de votre SJR. Contrairement à un arrêt de travail pour maladie, aucun délai de carence ne s'applique. L'indemnisation commence dès le 1^er jour suivant l'arrêt.