Tout savoir sur la complémentaire santé solidaire

Qu'est-ce-que la complémentaire santé solidaire ?

La complémentaire santé solidaire est une mutuelle, gratuite ou à faible coût selon les ressources, mise à disposition des ménages modestes par l'Assurance maladie. Elle vise à améliorer la couverture santé des assurés en complétant les remboursements de la Sécurité sociale. Si vos ressources ne vous permettent pas de souscrire un contrat de mutuelle classique, la complémentaire santé solidaire peut rembourser entièrement vos frais médicaux.

Aussi appelée CSS ou C2S, elle peut couvrir une personne ou l'ensemble des membres d'un foyer, dont les conjoints et les enfants à charge. Elle regroupe deux anciens dispositifs d'aide à la mutuelle, fusionnés en novembre 2019 : l'ACS, ou aide pour la complémentaire santé, et la CMU-C, ou couverture maladie universelle complémentaire.

Bon à savoir : quelle différence entre ACS et CMU-C ?

• La CMU-C était une complémentaire santé gratuite, accessible aux foyers à revenus très modestes. Elle permettait une prise charge des frais de santé à hauteur de 100% des tarifs de la Sécurité sociale, des forfaits spécifiques pour les soins dentaires, l'optique, les prothèses auditives, etc. Elle dispensait également d'avance de frais et de participation forfaitaire de 1€. La CSS gratuite est son équivalent.
• L'ACS était une participation financière, accessible aux ménages modestes dont les revenus étaient trop élevés pour prétendre à la CMU-C. À défaut d'une prise en charge intégrale de leur complémentaire santé, les bénéficiaires de l'ACS recevaient une aide financière visant à réduire le montant de leur cotisation annuelle. La CSS payante est son équivalent.

Combien coûte la CSS ?

Selon le montant de vos ressources, vous pouvez avoir droit à la complémentaire santé solidaire gratuite, ou contre une participation d'un euro par jour et par personne au maximum. Celle-ci dépend de votre âge et de l'âge des membres bénéficiaires de votre foyer.

Si vous dépassez le plafond de ressources pour la CSS gratuite, vous paierez au maximum :

• 8€ par mois pour les moins de 29 ans ;
• 14€ par mois de 30 à 49 ans ;
• 21€ par mois de 50 à 59 ans ;
• 25€ par mois de 60 à 69 ans ;
• 30€ par mois à partir de 70 ans.

Seule exception, les assurés du régime local d'Alsace-Moselle bénéficient de tarifs plus bas.

Quels soins sont pris en charge par la complémentaire santé solidaire ?

Les dépenses de santé courantes sont prises en charge par l'Assurance maladie. Vous bénéficiez du tiers payant intégral et de l'exonération du ticket modérateur. Vous n'avancez aucuns frais et ne réglez rien chez le médecin, le dentiste, en pharmacie…

Si vous bénéficiez de la CSS, un médecin ne peut d'ailleurs pas vous facturer de dépassements d'honoraires, sauf demande de soins particuliers et non justifiés de votre part. Cette prise en charge à 100% est valable dans la limite des tarifs conventionnés par l'Assurance maladie, dans le respect du parcours de soins coordonné.

Vos dépenses de santé sont entièrement prises en charge pour :

• Les consultations chez le médecin ;
• Les soins infirmiers ;
• Le forfait journalier en cas d'hospitalisation ;
• Les médicaments ;
• Les soins dentaires ;
• Les soins de kinésithérapie.

Vous avez aussi droit aux offres dites « zéro reste à charge » de la réforme du 100% santé. Dans la plupart des cas, les équipements médicaux sont remboursés pour :

• Les prothèses dentaires ;
• Les aides auditives ;
• Les lunettes ;
• Les dispositifs médicaux comme les chaises roulantes, les pansements, les cannes…

Qui peut bénéficier de la CSS ?

Pour les Français, résidents en France depuis plus de trois mois en continu, la complémentaire santé solidaire n'est soumise qu'à deux conditions :

• Être affilié au régime de l'Assurance maladie ;
• Ne pas dépasser le plafond annuel de ressources prévu.

Pour les étrangers résidant en France depuis plus de trois mois, un titre de séjour valide est indispensable. Pour les cas particuliers, interrogez votre organisme référent sur vos droits : caisse d'Assurance maladie, établissement d'enseignement, entreprise, association, CCAS (centre communal d'action sociale)… Attention, les plafonds diffèrent en Outre-mer.

Bon à savoir : CSS et chômage

Si vous êtes demandeur d'emploi, vous êtes en droit de demander la CSS afin de bénéficier d'une mutuelle pour chômeur.

Les plafonds annuels de ressources pour la CSS gratuite en métropole

La complémentaire santé solidaire est gratuite si vous ne dépassez pas ces plafonds :

Les plafonds annuels de ressources pour la CSS payante en métropole

La complémentaire santé solidaire est payante si vos ressources se situent au-dessus de celles du tableau précédent, mais ne dépassent pas ces limites :

Bon à savoir : quelles ressources ?
Les revenus pris en compte sont ceux de toutes les personnes de votre foyer fiscal durant les 12 mois précédant votre demande. Si vous êtes propriétaire, hébergé gratuitement ou bénéficiaire d'une aide au logement, un montant forfaitaire sera ajouté à vos ressources. Les pensions alimentaires, dons d'argent et certaines allocations seront intégrés à vos ressources. D'autres aides, comme le RSA, la prime d'activité et certaines allocations familiales, ne seront pas comptabilisées.

Comment demander la complémentaire santé solidaire ?

La demande de CSS peut se faire :

• En ligne, depuis votre compte assuré Ameli, à l'aide du formulaire disponible dans « Mes démarches » ;
• Par courrier envoyé à votre caisse primaire d'Assurance maladie, avec le formulaire cerfa n°12504 ;
• Dans un point d'accueil de la CPAM, en personne ou en donnant procuration à un majeur.

Lors de votre demande, vous devrez fournir les justificatifs demandés dans le formulaire : avis d'imposition ou de situation déclarative d'impôt sur le revenu (Asdir), avis de taxe foncière, de taxe d'habitation… si vous avez résidé à l'étranger durant l'année passée, vous devrez fournir une attestation fiscale du pays en question.

Peu importe la méthode choisie, la décision de l'Assurance maladie vous sera communiquée dans les deux mois suivant la demande. À défaut de réponse dans ce délai, la demande est considérée comme acceptée.

Bon à savoir : quel organisme propose la CSS ?
La complémentaire santé solidaire peut être gérée uniquement par certains organismes de mutuelle pour la CSS. Il vous appartient de choisir celui de votre choix, ou simplement votre organisme d'Assurance maladie, dans le formulaire de demande.

L'attribution automatique de la CSS pour les bénéficiaires du RSA

Depuis le 1^erjanvier 2022, la Complémentaire santé solidaire est automatiquement attribuée aux allocataires du RSA, ou revenu de solidarité active. Depuis 2023, l'attribution est automatique pour les jeunes de moins de 25 ans à la charge des bénéficiaires du RSA. Vous n'avez aucune démarche à réaliser auprès de l'assurance santé. Ceux qui ne souhaitent pas en bénéficier doivent faire part de leur opposition expresse.

Le renouvellement de la CSS

La complémentaire santé solidaire est valable un an à partir de la date sur l'attestation de droits. Son renouvellement doit avoir lieu chaque année.

• Si vous percevez l'allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA) ou le revenu de solidarité active (RSA), le renouvellement est automatique.
• Dans le cas contraire, il vous faudra faire une nouvelle demande de CSS chaque année, comme pour la première. Celle-ci doit être effectuée 4 à 2 mois avant la date d'échéance de la CSS, soit 8 à 12 mois après la date de début indiquée sur votre attestation de droits.
  

Bon à savoir : Cumul de la CSS avec une mutuelle privée

Dans certains cas, la CSS peut être complétée par une mutuelle privée. En effet, si la CSS permet de bénéficier d'une couverture des frais de santé de base, certains frais spécifiques peuvent ne pas être intégralement couverts. Dans ce cas, une mutuelle peut permettre de compléter la prise en charge et d'assurer une meilleure couverture. Là encore, il convient de vérifier auprès des organismes compétents pour comprendre les modalités et les conséquences financières d'un tel cumul.