Combien rembourse la Sécurité sociale pour une consultation d'ophtalmologie ?
Montant du remboursement d'une première consultation
La Sécurité sociale a fixé un tarif de base à 31,50 € pour une consultation chez un ophtalmologiste de secteur 1 ou de secteur 2 adhérent OPTAM. Sur ce montant, elle vous rembourse 70%, ce qui donne 22,05 €. Mais attention, on déduit ensuite 2 € de participation forfaitaire, vous recevez donc finalement 20,05 €.
Prenons un exemple concret : vous consultez un ophtalmologue de secteur 1 qui facture 31,50 €. La Sécu vous reverse 20,05 €, il vous reste 11,45 € à votre charge (que votre mutuelle peut prendre en charge).
Pour un ophtalmologiste de secteur 2 non adhérent OPTAM, la base de remboursement descend à 23 €, soit un remboursement de 14,10 € (avant déduction de la participation forfaitaire).
Montant du remboursement pour un suivi
Qu'il s'agisse d'une première consultation ou d'un suivi, les tarifs de remboursement restent identiques. La Sécurité sociale ne fait pas de différence entre votre premier rendez-vous et vos consultations de contrôle.
Certaines situations particulières peuvent cependant améliorer votre remboursement. Si vous êtes enceinte de plus de 6 mois, en affection longue durée (ALD) ou bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire (CSS), vous pouvez obtenir un remboursement à 100% du tarif de base.
Pour les enfants suivis régulièrement, les conditions sont les mêmes que pour les adultes, mais le suivi visuel est encore plus important car leur vue évolue rapidement.
Les remboursements complémentaires des mutuelles
Pourquoi une mutuelle est utile pour l'ophtalmologie
Le remboursement de la Sécurité sociale ne couvre qu'une partie de vos frais. Sur une consultation à 31,50 €, il vous reste environ 11,45 € à payer. La situation devient plus complexe si votre ophtalmologiste pratique des dépassements d'honoraires.
Les dépassements sont fréquents, notamment en secteur 2. Vous pouvez facilement payer 60 € voire 80 € pour une consultation dans certaines grandes villes. Sans mutuelle, votre reste à charge devient vite important.
Comment choisir la meilleure mutuelle pour vos yeux
Regardez d'abord le plafond de remboursement de votre mutuelle pour les consultations de spécialistes. Une mutuelle optique à 100% ne rembourse que le ticket modérateur (la part non remboursée par la Sécu sur la base de 31,50 €). Pour être mieux couvert face aux dépassements, visez plutôt 150%, 200%, voire 300% de la base de remboursement.
Bon à savoir
Vérifiez aussi si votre mutuelle propose le tiers payant : vous ne paierez rien à la consultation.
Fréquence des consultations remboursées
Tarifs moyens d'une consultation ophtalmologique
Le prix d'une consultation varie beaucoup selon le secteur d'exercice et la localisation du praticien. En secteur 1, comptez 31,50 €. En secteur 2 OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée), les tarifs tournent autour de 40 à 60 €. En secteur 2 non OPTAM, vous pouvez atteindre 70 à 100 € dans les grandes villes.
| Type de praticien | Tarif moyen | Base remboursement Sécu (BRSS) | Taux de remboursement | Remboursement Sécu |
|---|---|---|---|---|
| Secteur 1 | 31,50 € | 31,50 € | 70% | 20,05 € |
| Secteur 2 OPTAM | 40-60 € | 31,50 € | 70% | 20,05 € |
| Secteur 2 non OPTAM | 60-100 € | 23 € | 70% | 14,10 € |
Ophtalmologiste de secteur 1
Les ophtalmologistes de secteur 1 sont conventionnés avec la Sécurité sociale. Le tarif de leur consultation correspond à la base officielle de remboursement, soit 31,50 €. Ils ne pratiquent donc pas de dépassements d'honoraires, ce qui garantit une prise en charge optimale.
Ophtalmologiste de secteur 2
Les spécialistes exerçant en secteur 2 fixent librement leurs honoraires et peuvent appliquer des dépassements de prix. On distingue deux cas :
- Les ophtalmologues adhérents à l'OPTAM : leurs dépassements sont encadrés et restent raisonnables.
- Les non-adhérents à l'OPTAM : ils pratiquent leurs tarifs en toute liberté, ce qui peut fortement augmenter le reste à charge sans bonne mutuelle.
Démarches pour obtenir le remboursement
Consultation et feuille de soins
C'est très simple : présentez votre carte Vitale lors de la consultation. L'ophtalmologiste transmet directement et automatiquement les informations à votre caisse d'Assurance maladie par voie électronique.
Si vous n'avez pas votre carte Vitale, le praticien vous remettra une feuille de soins papier que vous devrez envoyer vous-même à votre CPAM.
Remboursement par la mutuelle
La plupart des mutuelles sont connectées à la Sécurité sociale : elles reçoivent automatiquement l'information et vous remboursent sans que vous ayez à envoyer quoi que ce soit. C'est ce qu'on appelle la télétransmission.
Si votre mutuelle ne pratique pas la télétransmission, envoyez-lui votre décompte de la Sécurité sociale (reçu par courrier ou sur votre compte Ameli).
Bien choisir sa mutuelle santé
Choisir la meilleure mutuelle est indispensable pour être bien remboursé, surtout si vous consultez régulièrement un ophtalmologiste ou portez des lunettes. Pour faire le bon choix :
- Analysez vos besoins réels et les garanties proposées.
- Comparez les niveaux de remboursement (en pourcentage ou en forfait) selon vos dépenses habituelles.
- Évaluez le rapport qualité/prix des offres.
- Vérifiez attentivement les conditions du contrat, notamment les délais de carence et les exclusions.
Questions fréquentes sur le remboursement de l'ophtalmologue (FAQ)
Quel est le remboursement d'une consultation d'ophtalmologue par la Sécurité sociale en 2025 ?
La Sécurité sociale rembourse 70% de la base de remboursement à 31,50 € pour un ophtalmologue secteur 1 ou secteur 2 adhérent OPTAM, soit 20,05 € après déduction de la participation forfaitaire de 2 €. En secteur 2 non OPTAM, la base est de 23 € et le remboursement de 14,10 €.
Comment la mutuelle intervient-elle sur le remboursement ?
La complémentaire santé prend en charge le ticket modérateur et tout ou partie des dépassements d'honoraires selon le niveau de garanties souscrit : 100% (ticket modérateur seul), 150, 200 ou 300% (prise en charge partielle ou totale des dépassements).
Faut-il une prescription pour être remboursé chez l'ophtalmologue ?
L'accès est direct, sans obligation de passer par le médecin traitant : l'ophtalmologue fait partie des spécialités à « accès direct spécifique ». Le remboursement est optimal dans le parcours de soins, mais est minoré (30% de la base en Secteur 2) si la consultation a lieu hors de ce cadre.
Quelles prestations annexes (examen de la vue, bilan, fond d'œil) sont remboursées ?
Les actes techniques réalisés lors de la consultation sont pris en charge à 70% du tarif de convention. Pour les bilans, la base tourne autour de 30 €. Un appareil correcteur ou une chirurgie réfractive répond à des règles de remboursement distinctes.