Mutuelle contrat responsable

Le contrat de mutuelle responsable est un contrat encadré qui permet à chacun de bénéficier de remboursements minimaux nécessaires pour accéder aux soins. Individuel ou collectif, ce contrat impose aussi des plafonds pour responsabiliser les acteurs du secteur médical. Explications.

Qu'est-ce que le contrat de mutuelle responsable ?

Les contrats d'assurance santé sont majoritairement responsables. Cette transformation a pour objectif de faciliter l'accès aux soins, mais aussi de sensibiliser les professionnels de santé afin de réduire le déficit de l'Assurance Maladie. En effet, les contrats responsables fixent des planchers de remboursement des plafonds. Cette démarche s'ajoute à la mise en place du parcours de soins coordonnés pour limiter les dépenses superflues.

Pour qu'un contrat de mutuelle santé soit considéré comme responsable, de premières mesures ont été mises en place :

• remboursement moindre si le patient ne respecte pas le parcours de soins coordonnés ;
• prise en charge du ticket modérateur obligatoire pour certains actes et médicaments ;
• franchise : 1 € sur les soins de ville et 0,50 € sur la pharmacie et les soins infirmiers.

En 2015, le contrat de complémentaire santé responsable a évolué :

• la prise en charge du ticket modérateur est étendue à l'optique, au dentaire et à l'auditif ;
• des forfaits optiques pour la dioptrie avec 6 plafonds et 3 planchers sont mis en place ;
• le remboursement des dépassements d'honoraires est limité.

En 2019, l'apparition du 100 % Santé ou reste à charge zéro (RAC 0) est venue renforcer le contrat responsable et solidaire pour permettre aux assurés de bénéficier d'une prise en charge des frais intégrale sur certains équipements optiques (lunettes), sur certaines prothèses dentaires telles que les couronnes et sur des équipements auditifs.

Aujourd'hui, un contrat de complémentaire santé responsable doit aussi inclure un panier de soins avec des garanties minimales :

• remboursement du ticket modérateur sur toutes les dépenses de santé remboursées par l'Assurance Maladie ;
• prise en charge du forfait journalier hospitalier à raison de 20 € en hôpital ou en clinique et de 15 € en service psychiatrique ;
• prise en charge d'au moins deux actes de prévention parmi lesquels on retrouve le dépistage de l'hépatite B, la mesure de la densité osseuse, le détartrage complet, ou encore certaines vaccinations.

Le contrat de mutuelle responsable : pour qui ?

Particuliers et professionnels sont concernés par la réforme des contrats responsables. Il est possible d'en souscrire à titre individuel pour un ou plusieurs membres de la famille, mais aussi dans le cadre de la mutuelle d'entreprise, une mutuelle obligatoire pour tous les salariés du privé.

Il reste toutefois possible de ne pas souscrire un contrat responsable et de bénéficier de garanties totalement personnalisées. Cela reste, toutefois, plus cher qu'un contrat responsable.

Quelles garanties pour les mutuelles santé dans le cadre du contrat responsable ?

Au-delà des garanties minimales imposées par la loi, l'assurance complémentaire peut offrir des garanties très variées selon les compagnies d'assurances et la formule choisie. En clair, le contrat responsable n'est pas si différent du contrat classique.

Avant toute souscription d'un contrat d'assurance complémentaire santé pour compléter le remboursement de la Sécurité sociale, vous devez étudier différents points selon les frais de santé auxquels vous êtes confronté :

• le taux de remboursement : il est fixé sur la base de remboursement de la Sécurité sociale. Plus il est important, plus il permet de couvrir les frais médicaux. Cela permet de prendre en charge les dépassements d'honoraires qui ne sont jamais remboursés par la Sécurité sociale ;
• le niveau de remboursement de l'optique : la prise en charge du régime général est très faible (9 centimes pour des lunettes avec monture). Si vous portez des lunettes, assurez-vous de bénéficier d'un forfait optique adapté à votre besoin pour obtenir le meilleur remboursement ;
• le niveau de remboursement dentaire : si les soins dentaires sont correctement remboursés, ce n'est pas le cas des prothèses. Couronnes, implants et autres appareils dentaires sont mal remboursés par la Sécurité sociale. De ce fait, un remboursement forfaitaire élevé de la part de votre mutuelle responsable s'impose ;
• le niveau de remboursement de l'auditif : là encore, en cas de problème d'audition, la mutuelle santé joue un rôle majeur en termes de remboursement et fait bien plus que compléter le remboursement de l'Assurance Maladie pour les aides auditives ;
• la chambre particulière : en cas d'hospitalisation, si vous souhaitez être placé dans une chambre individuelle, cela n'est jamais remboursé par la Sécurité sociale, seule la complémentaire santé intervient ;
• les médecines douces : une fois de plus, vous ne pouvez espérer aucun remboursement de la part de l'Assurance Maladie qui ne reconnaît pas les médecines douces. Une participation forfaitaire est en revanche accordée par la mutuelle santé, le montant et le nombre de séances prises en charge variant selon les niveaux de garanties ;
• les vaccins non obligatoires : si vous partez à l'étranger, certains vaccins peuvent être imposés. Si cela n'est pas nécessairement remboursé par la Sécurité sociale, votre organisme complémentaire peut assurer une prise en charge ;
• l'orthodontie adulte : contrairement à l'orthodontie pour enfant, elle n'est pas remboursée par la couverture maladie obligatoire.

Veillez également à limiter le délai de carence, la carence étant cette période durant laquelle vous payez votre contrat santé sans bénéficier de toutes les garanties à l'image des frais d'hospitalisation, des frais d'optique ou dentaires, etc.

Comment trouver la mutuelle conforme aux contrats responsables au meilleur prix ?

Pour votre couverture santé responsable, si vous souhaitez bénéficier des meilleurs remboursements, il est conseillé de comparer les offres. Si le contrat responsable impose des garanties minimales, il est possible de faire évoluer le niveau de garantie pour être remboursé de la meilleure manière et limiter le reste à charge.

Le comparateur d'assurances s'adresse à tous ceux qui peuvent faire un comparatif des offres, à savoir les personnes qui ne sont pas contraintes de souscrire la couverture santé obligatoire de leur entreprise. Pour votre contrat individuel, comparez les garanties santé qui correspondent à votre besoin, ainsi que les prix proposés. Comparer vous fera découvrir qu'à garanties équivalentes, le montant de la cotisation de mutuelle est très variable. Les assureurs sont, en effet, libres de fixer le montant de la prime. Vous avez la possibilité de payer moins cher votre assurance santé complémentaire, alors pourquoi vous priver d'un tel outil ? De plus, le comparateur est gratuit et sans engagement pour mieux préserver votre budget.