Assurance maladie ▷ Comprendre les remboursements de l'Assurance maladie
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Assurance maladie

La Caisse Nationale d’Assurance maladie (CNAM), créée en 1945, a pour but de protéger la population contre 5 risques majeurs : les risques liés à la maladie, à la maternité, à l’invalidité, au décès, aux accidents du travail et aux maladies professionnelles.

Assurance maladie : fonctionnement

Aujourd'hui, l'Assurance maladie couvre plus de 56 millions de personnes en France. Elle se base sur le principe de mutualisation des risques afin de rembourser tout ou seulement une partie des frais de santé de la population française. À l'inverse, on peut citer l'exemple des États-Unis où ce système n'existe pas et où les américains doivent payer la totalité de leurs frais de santé.

Pour bénéficier des remboursements de l'Assurance maladie, il suffit de disposer d'un numéro de sécurité sociale, d'une carte vitale et d'avoir un médecin traitant.

Avant 2018, l'Assurance maladie gérait 3 régimes principaux :

  • la Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) : ce régime couvre les travailleurs salariés contre les 5 risques majeurs (maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles.) ;
  • le régime agricole piloté par la Mutualité Sociale Agricole (MSA) : ce régime couvre les travailleurs agricoles en étant spécifiquement dédié à leur profession ;
  • la Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Professions Indépendantes (CNAMPI) : un régime dédié aux personnes ayant une profession libérale (commerçant, artisan, artiste, etc.).

Jusqu'en 2020, la CNAMTS intègrera progressivement le régime social des indépendants regroupant près de 4,6 millions de personnes. De ce fait, son nom a changé et est devenu CNAM (Caisse Nationale de l'Assurance Maladie).


Comment fonctionne les remboursements effectués par l'Assurance maladie ?

Pour pouvoir bénéficier des remboursements de l'Assurance maladie, il vous suffit de présenter votre carte vitale à votre médecin. Cependant, soyez vigilant, l'Assurance maladie ne vous remboursera pas intégralement, il vous restera forcément une part à votre charge.

En reprenant l'exemple de la consultation médicale, 70% du prix vous sera remboursé par l'Assurance maladie. Les 30% restants seront à votre charge. Il s'agit du « ticket modérateur ». D'où l'intérêt de souscrire une mutuelle qui vous couvrira intégralement.

De plus, faite attention, les dépassements d'honoraires ne sont pas pris en compte par l'Assurance maladie. Un dépassement d'honoraires désigne la différence entre la prestation facturée par un professionnel de santé et le tarif conventionnel. Souvent pratiqués par des spécialistes, ils peuvent représenter des sommes importantes.

Concernant les médicaments, les remboursements dépendent de nombreux critères. Il existe 4 taux de remboursement différents selon le type de médicament :

  • un remboursement à hauteur de 100% pour les médicaments désignés comme irremplaçables et coûteux ;
  • un remboursement à hauteur de 65% pour les médicaments ayant un service médical rendu (SMR) important ;
  • un remboursement à hauteur de 30% pour les médicaments avec un SMR modéré (homéopathie notamment).

En outre, la Haute autorité de la santé (HAS) peut décider de ne pas rembourser certains médicaments. Cela s'explique par le fait que certains n'apportent pas d'intérêt thérapeutique majeur.


Pourquoi faut-il souscrire une mutuelle santé ?

Souscrire une mutuelle santé permet de se couvrir intégralement des risques liés notamment à la maladie et permet de compléter les remboursements de l'Assurance maladie. À la différence de l'assurance auto, elle n'est pas obligatoire mais permet une couverture optimale selon vos besoins.

Il existe une multitude d'offres et celles-ci varient selon le profil. Un senior aura plus de besoins en termes d'optique et en dentaire qu'un jeune étudiant, qui lui bénéficiera d'une mutuelle à un prix plus réduit. Ainsi, votre mutuelle sera unique car adaptée à vos propres besoins.

Il existe également des garanties facultatives et exceptionnelles : couverture en cas de chirurgie pour vos yeux, vaccins si vous partez en voyage dans un pays lointain, soins de pédicure, etc.

Utilisez un comparateur d'assurance

La multitude d'offres présentes sur le marché ne facilite pas le choix d'une mutuelle totalement adaptée à nos besoins et à notre budget.

Pour pallier ce problème, l'utilisation d'un comparateur d'assurance est une solution permettant un gain de temps considérable et de grandes économies. Mais avant cela, il est nécessaire que vous définissiez vos besoins. Que vous soyez jeune étudiant, père de famille ou senior, ils seront bien différents.

Après avoir défini l'ensemble de vos besoins, nous vous présenterons une liste de formules de mutuelles adaptée à votre statut. Ne vous focalisez pas uniquement sur les prix, les garanties ont aussi leur importance.

Cet outil, gratuit et sans engagement, permet de trouver un contrat de mutuelle santé au meilleur rapport qualité-prix-service.