Dépassements d'honoraires

Que sont les dépassements d'honoraires ?

En France, l'Assurance Maladie établit un tarif conventionnel. Ce dernier est appliqué par les médecins traitants et spécialistes conventionnés du secteur 1. Les professionnels de santé du secteur 2, voire les professionnels non conventionnés, peuvent, quant à eux, appliquer les tarifs de leur choix. Un dépassement d'honoraires a lieu quand le prix de leur prestation est supérieur au tarif conventionnel de la Sécurité sociale.

Dépassements d'honoraires et obligations du médecin

Depuis le 1er février 2009, si un médecin facture un dépassement d'honoraires, il doit établir un devis à son patient dès lors que celui-ci excède 70 €, dépassements d'honoraires inclus. Ce document doit détailler le prix de l'acte (tarif de convention et montant du dépassement).

Pour un dépassement inférieur à 70 €, il a pour obligation a minima de vous informer de son tarif et du niveau de votre prise en charge.

Dépassements d'honoraires : qui peut les pratiquer ?

Vous l'aurez compris, tout médecin conventionné de secteur 2 ou médecin non conventionné peut pratiquer des dépassements d'honoraires. Ainsi, vous pouvez payer un supplément lors d'un rendez-vous chez le gynécologue, l'ophtalmo, le rhumatologue, le dentiste, lorsque vous passez une radio, etc., mais aussi chez votre médecin généraliste s'il n'appartient pas au secteur 1. Lors d'une chirurgie que les patients sont confrontés à des dépassements d'honoraires. Ces dépassements peuvent être importants, de l'ordre parfois de plusieurs centaines d'euros.

Le niveau des dépassements d'honoraires

Il existe deux types de professionnels de santé du secteur 2 :

• Les médecins OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée) pouvant pratiquer des dépassements tout en en maîtrisant le montant. La base de remboursement de la Sécurité sociale est identique à celle d'un médecin de secteur 1 ;
• Les médecins non OPTAM pratiquant des tarifs totalement libres. La base de remboursement est cette fois plus faible, impactant négativement votre reste à charge.

Dépassements d'honoraires et secteur 1 : les exceptions

Le médecin de secteur 1 peut pratiquer, de manière exceptionnelle, un dépassement d'honoraires si son patient a une exigence particulière.

Par exemple, pour le cas d'une intervention à domicile qui n'est pas indispensable ou pour une consultation hors horaires du cabinet.

Le cas particulier des titulaires de la CSS

Si vous bénéficiez de la complémentaire santé solidaire (CSS), les professionnels de santé ne peuvent vous facturer des dépassements d'honoraires. Cela est valable, quel que soit le secteur auquel ils appartiennent, sauf en cas d'exigence particulière de votre part.

Dépassements d'honoraires : plafonnement

En principe, les professionnels de santé s'engagent à ne pas appliquer des dépassements d'honoraires excédant 100 % du tarif conventionné. Toutefois, cela s'applique sur l'ensemble de leur activité, et non sur chaque acte, certains dépassements d'honoraires peuvent donc être plus élevés que d'autres.

En parallèle, afin de ne pas inciter les professionnels de santé à appliquer d'importants dépassements d'honoraires, les mutuelles dites "responsables" sont tenues de proposer un remboursement plafonné à 100 % du tarif de convention pour les spécialistes de secteur n'étant pas adhérents OPTAM.

Comment éviter de payer des dépassements d'honoraires ?

Lorsque vous prenez rendez-vous avec un professionnel de santé, vous avez la possibilité de lui demander s'il est conventionné et à quel secteur il appartient.

Si vous prenez rendez-vous sur une plateforme, le secteur de convention de votre professionnel de santé est indiqué.

En optant pour les médecins et spécialistes de secteur 1, vous aurez la certitude de ne pas subir de dépassements d'honoraires. Si vous n'avez pas le choix, par exemple si vous devez prendre rendez-vous en urgence, demandez si le médecin est adhérant OPTAM : cela va changer le montant de la prise en charge par l'Assurance maladie.

Dépassements d'honoraires : prise en charge par l'Assurance Maladie

La Sécurité sociale n'adapte pas son remboursement. Que le médecin pratique ou non des dépassements d'honoraires, elle continue à rembourser selon le tarif conventionnel établi. La Sécurité sociale ne prend jamais en charge les dépassements d'honoraires.

Par exemple :

La base de remboursement pour une consultation chez un spécialiste atteint 30 €. La sécurité sociale va prendre en charge 70 % de ce tarif, soit 21 %. Si le professionnel de santé pratique des dépassements d'honoraires et facture au patient 50 €, la Sécurité sociale remboursera toujours 21 €. Le reste à charge sera donc très important pour le patient.

D'autre part, la prise en charge est différente selon le secteur du professionnel de santé. Par exemple, pour un généraliste de secteur 1, la BRSS est de 25 €, la Sécurité sociale rembourse 16,50 € (un euro de participation forfaitaire est retenu). La BRSS est la même pour un médecin conventionné de secteur 2 OPTAM. Pour les médecins de secteur 2 non OPTAM, la base de remboursement est de seulement 23 €, le montant remboursé n'est plus que de 15,10 €.

Une mutuelle pour rembourser les dépassements d'honoraires

Pour limiter le reste à charge des patients, la mutuelle santé propose de rembourser les dépassements d'honoraires. Attention toutefois, cela n'est pas le cas de tous les contrats. Les contrats de mutuelle santé de base ne remboursent pas ces dépassements d'honoraires, vous devez pour cela souscrire une formule plus complète.

Le remboursement de la mutuelle santé, hormis pour les remboursements forfaitaires, est un pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Cet élément doit être consulté au moment de souscrire une mutuelle santé destinée à compléter les remboursements de la Sécurité sociale.

Prenons un exemple : si votre mutuelle santé rembourse les dépassements d'honoraires à hauteur de 150 %, vous pouvez obtenir un remboursement total correspondant à 1,5 fois le montant du tarif conventionné. Ainsi, pour une consultation chez un spécialiste, vous pouvez être remboursé jusqu'à 30 € x 1,5 = 45 €. Avec une mutuelle à 300%, la prise en charge peut atteindre 3 fois la BRSS.

Attention, le remboursement ne peut excéder le montant de la dépense. Par exemple, pour une dépense de santé de 50 €, si la mutuelle peut rembourser jusqu'à 70 €, le remboursement total (Sécurité sociale et complémentaire santé) ne dépassera pas 50 €.

Ci-dessous, un tableau d'exemple pour y voir plus clair. Prenons une dépense de santé remboursée à 70 % de la BRSS par la Sécurité sociale. Le professionnel de santé vous facture 50 €.

*Ce montant tient compte de la participation forfaitaire de 1 euro.

Mais souscrire une telle garantie coûte naturellement plus cher. Comment faire pour être bien remboursé sans se ruiner ?

Un comparateur pour trouver une mutuelle pas chère ?

Chaque compagnie de mutuelle détermine librement ses propres tarifs. Il semble donc devenu incontournable de comparer les offres. Pour cela, ne vous rendez pas chez chaque professionnel, utilisez un comparateur de mutuelle santé.

C'est simple, rapide et gratuit. Remplissez un questionnaire qui établit vos besoins et obtenez en quelques minutes des devis de mutuelle santé pour comparer les prix et les prestations. Ainsi, vous pourrez trouver le meilleur rapport qualité/prix et être certain d'être mieux remboursé. Vous ne renoncerez plus aux soins et pourrez rester en bonne santé.

Questions fréquentes sur les dépassements d'honoraires

Qu'est-ce qu'un dépassement d'honoraires ?

Il s'agit du montant facturé par un professionnel de santé au-delà du tarif conventionnel de l'Assurance maladie.

Comment se faire rembourser les dépassements d'honoraires ?

La Sécurité sociale ne rembourse jamais les dépassements d'honoraires, seule la mutuelle peut vous rembourser. Il faut pour cela une prise en charge supérieure à 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale.

Est-il obligatoire de payer des dépassements d'honoraires ?

Non, les dépassements d'honoraires ne sont pas obligatoires. Si vous consultez un médecin de secteur 1, il n'en pratique pas. Mais, pour une consultation en urgence, pour un examen de radiologie par exemple, vous n'avez pas toujours le choix. C'est pourquoi une bonne mutuelle santé s'impose pour obtenir la meilleure prise en charge.