Médecin conventionné ou non conventionné : quelle différence ?
Lorsque l'on évoque les professionnels de santé, on parle de convention.
Un médecin conventionné a signé une convention avec l'Assurance Maladie, il peut appartenir au secteur 1 ou au secteur 2.
Les médecins ayant choisi de ne pas signer de convention sont dits de secteur 3.
La différence fondamentale entre les médecins conventionnés et les autres réside dans le remboursement de la Sécurité sociale. Il est bien plus faible pour un professionnel de santé non conventionné.
Qu'est-ce qu'un médecin du secteur 1 ?
Ce médecin, qui peut tout à la fois être un généraliste ou un spécialiste, est ce que l'on nomme un médecin conventionné. Cela signifie qu'il applique à la lettre les honoraires de consultation qui servent de base de remboursement par la Sécurité sociale. Ainsi, avec un médecin de secteur 1, vous n'aurez pas de surprise en termes de prise en charge par la Sécurité sociale et la mutuelle santé. De fait, la première va vous rembourser 70 % de votre dépense, la complémentaire santé prendra en charge les 30 % restants. Vous n'avez ainsi pas de reste à charge.
Choisir un médecin conventionné de secteur 1 permet de limiter le risque de renonciation aux soins et ne nécessite pas d'avoir une mutuelle complète.
Attention, ce remboursement de 70 % est appliqué uniquement si vous respectez le parcours de soins coordonnés et si vous avez déclaré un médecin traitant. Dans le cas contraire, l'Assurance Maladie rembourse seulement 30 %.
Qu'est-ce qu'un médecin du secteur 2 ?
Cette fois, il s'agit de généralistes et de spécialistes qui définissent librement leurs honoraires. Gynécologues, pneumologues, podologues, ophtalmologistes, allergologues, tous ces professionnels peuvent facturer des dépassements d'honoraires, c'est-à-dire des prix supérieurs à la base de remboursement établie par la Sécurité sociale.
Cela pose un réel problème de remboursement. La base de la Sécurité sociale ne varie pas, elle est toujours de 70% de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Ainsi, à moins d'avoir une mutuelle santé très protectrice, votre reste à charge peut être important et surtout, dissuasif.
Secteur 2 OPTAM ou non-OPTAM ?
Lorsque vous consultez un professionnel de santé de secteur 2, qu'il s'agisse d'un médecin généraliste ou spécialiste, sachez qu'il existe deux catégories :
- les professionnels adhérents OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée) : ces médecins peuvent facturer des dépassements d'honoraires. Mais, ces dépassements doivent être définis avec tact et mesure ;
- les professionnels non-OPTAM : cette fois, les prix sont totalement libres.
Afin d'inciter les professionnels de santé du secteur 2 à maîtriser leurs tarifs, l'Assurance Maladie propose un meilleur remboursement des médecins adhérents OPTAM :
- pour un généraliste ou un spécialiste adhérent OPTAM, la base de remboursement est de 25 € ;
- pour un professionnel non-OPTAM, la base de remboursement est de 23 €.
Qui sont les médecins du secteur 3 ?
Nous avons évoqué les médecins de secteur 1 et 2. Mais, sachez qu'il existe également des médecins du secteur 3.
Cette fois, en matière de remboursement, il ne faut pas s'attendre à des sommes importantes de la part de la Sécurité sociale. De fait, les tarifs sont élevés en raison de consultations plus longues (les psychiatres par exemple peuvent, pour certains, figurer parmi ces médecins de secteur 3). Ici, la Sécurité sociale base son remboursement sur ce qu'elle nomme un tarif d'autorité, à savoir 0,61 € pour un médecin généraliste et 1,22 € pour un spécialiste. Inutile de préciser que la mutuelle santé doit offrir des garanties conséquentes pour prendre en charge le reste de votre dépense.
Comment savoir si votre médecin est conventionné ?
Pour savoir si votre médecin est conventionné et à quel secteur il appartient, deux solutions :
- vous contactez le professionnel afin de lui demander son secteur de convention ;
- vous vous rendez sur l'annuaire de santé de l'Assurance Maladie et pouvez savoir, en saisissant le nom du médecin et la ville, s'il est conventionné et s'il appartient au secteur 1 ou 2.
Exemple de remboursement selon le secteur du médecin
Pour mieux comprendre l'impact du secteur du médecin que vous consultez, nous allons prendre un exemple.
La base de remboursement de la sécurité sociale est de 25 €.
Si vous consultez un médecin de secteur 1, la Sécurité sociale vous rembourse 70 % de ce tarif soit 17,50 € (-1 euro de participation forfaitaire). La mutuelle va vous rembourser 30 % du tarif soit 7,50 €.
Si vous consultez un médecin de secteur 2, imaginons qu'il applique, non pas un tarif de 25 €, mais cette fois de 50 €. La Sécurité sociale va toujours vous rembourser 16,50 €. Si votre mutuelle rembourse les consultations à 100 %, elle remboursera 7,50 €. Votre reste à charge est donc de 25 €.
Tableau récapitulatif des remboursements de l'Assurance Maladie
Pour y voir plus clair, voici comment la Sécurité sociale prend en charge vos frais de santé.
| Secteur du médecin | Secteur 1 | Secteur 2 OPTAM | Secteur 2 non OPTAM | Secteur 3 |
|---|---|---|---|---|
| Prix pratiqué | Tarif de convention | Libre, mais maîtrisé | Libre | Libre |
| Base de remboursement de la Sécurité sociale | Tarif de convention | Tarif de convention | Tarif inférieur au tarif de convention | Tarif d'autorité |
Comment bien choisir sa mutuelle selon les secteurs des médecins ?
Vous l'aurez compris, si vous ne consultez pas un professionnel de santé de secteur 1, vous allez payer des dépassements d'honoraires. La Sécurité sociale ne les prenant jamais en charge, seule votre complémentaire santé peut vous rembourser cette dépense de santé.
Bien lire le tableau de garanties
Bien choisir sa complémentaire santé, c'est adapter les remboursements à vos besoins réels en matière de consultation.
Si vous n'allez jamais chez un spécialiste et que vous consultez rarement votre médecin généraliste, qui plus est s'il s'agit d'un médecin de secteur 1, nul besoin de trouver une garantie complète.
En revanche, si vos besoins sont plus importants et que vous êtes amené à consulter des spécialistes du secteur 2, mieux vaut regarder le tableau de garanties de votre mutuelle. C'est simple, tout est classé par catégorie. Selon les mutuelles, vous trouverez cela dans la partie soins médicaux ou soins courants. Vous retrouvez une ligne avec les consultations chez un médecin généraliste et une autre avec un médecin spécialiste. L'information importante se trouve en face. Le tableau de garanties affiche un pourcentage. Il s'agit, comme dans l'exemple donné plus haut, du taux de remboursement par rapport à la base de la Sécurité sociale. Plus ce taux est élevé, plus la prise en charge est importante.
Exemple de remboursement des dépassements d'honoraires
Reprenons un exemple avec une base de remboursement de la Sécurité à 30 €.
Si la mutuelle vous propose un remboursement mutuelle à 100 %, votre remboursement total (mutuelle + Sécurité sociale) n'excèdera pas 30 €.
Si la mutuelle vous propose un remboursement à 150 %, il atteindra 45 €.
Si la mutuelle vous propose un remboursement à 200 %, alors vous pouvez vous faire rembourser jusqu'à 60 €.
Bon à savoir : votre remboursement ne peut excéder le montant de la dépense.
Comment trouver une bonne mutuelle santé ?
Vous l'aurez compris, en consultant un médecin de secteur 2 ou 3, vous devez opter pour des garanties supplémentaires. Et naturellement, cela est plus cher. Toutefois, il est tout à fait possible de trouver des garanties adaptées à vos besoins sans vous ruiner. Pour trouver une mutuelle santé pas chère, il suffit de comparer les offres.
Le comparateur de mutuelle en ligne permet d'obtenir des devis de différentes compagnies. Ainsi, vous pouvez prendre le temps, sans bouger de chez vous, de comparer toutes ces offres, tant en termes de prix que de garanties. L'objectif est de trouver une mutuelle santé à un prix raisonnable tout en anticipant des rendez-vous onéreux. Assurez-vous que le remboursement sera à la hauteur de vos attentes et de vos besoins, que vous consultiez un médecin de secteur 1 ou de secteur 2.
Questions fréquentes sur le conventionnement des médecins
C'est quoi un médecin conventionné ?
Il s'agit d'un professionnel de santé ayant signé une convention avec l'Assurance Maladie. Un médecin conventionné peut être de secteur 1 ou 2.
Quelle différence entre secteur 1 et secteur 2 ?
La différence essentielle réside dans le prix, un médecin de secteur 1 pratique un tarif de convention. Un professionnel de santé de secteur 2 facture des dépassements d'honoraires non remboursés par la Sécurité sociale.
Qui rembourse les médecins de secteur 2 ?
La Sécurité sociale rembourse à hauteur de son tarif de convention, la mutuelle vient compléter ce remboursement, selon la formule souscrite, en prenant en charge les dépassements d'honoraires.
