Qu'est-ce que le protocole de soins ?
L'affection longue durée (ALD) est une maladie qui nécessite des soins de plus de 6 mois et dont les traitements sont coûteux. C'est pourquoi, afin de permettre aux patients de ne pas renoncer aux soins, l'Assurance Maladie prend en charge à 100 % les traitements spécifiques.
Le protocole de soins est un formulaire que le médecin traitant doit lui-même remplir dès lors que son patient souffre d'une affection longue durée exonérante.
Comment bénéficier d'un protocole de soins ?
Généralement le médecin traitant met en place le protocole de soins. Mais, votre médecin généraliste n'est pas seul, il peut aussi bénéficier de l'avis de spécialistes ayant suivi votre parcours.
Si vous devez être hospitalisé, un autre professionnel que le médecin traitant peut-être amené à établir votre protocole de soins. C'est par exemple le cas si ce protocole doit être établi en urgence.
Le médecin remplit le formulaire cerfa n°50774#02, composé de quatre parties :
- informations sur la personne recevant les soins ;
- affection longue dont il souffre ;
- autres affections longues ;
- identification du médecin.
Depuis 2016, un protocole de soins électronique (PSE) a été mis en place afin de rendre la démarche plus rapide. Les professionnels de santé ont accès au PSE depuis leur espace en ligne leur permettant de transmettre la demande de prise en charge par la Sécurité sociale. Si jamais le PSE ne fonctionne pas, vous devrez envoyer vous-même votre demande à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie.
Protocole de soins : comment est-il composé ?
Ce formulaire indique les soins et les traitements qui sont pris en charge dans le cadre de l'ALD. Il indique également de manière plus spécifique ceux qui sont pris en charge à 100 %.
Le formulaire de protocole de soins qui ouvre les droits à une prise en charge de 100 % est composé de trois volets :
- un pour le médecin traitant ;
- un pour le médecin-conseil de la Sécurité sociale ;
- un pour le patient.
Accord ou refus de l'Assurance Maladie
Le médecin-conseil tient compte des recommandations de la Haute Autorité de Santé, HAS, et rend sa décision au bout de 30 jours.
En cas de prise en charge à 100 %, le protocole de soins a une validité renseignée par le médecin de la Sécurité sociale lui-même. Les 3 volets sont renvoyés au médecin traitant. Le patient se voit remettre son volet du formulaire et reçoit un courrier de l'Assurance Maladie qui l'informe de sa prise en charge à 100 %. Il reçoit également un guide sur la prise en charge de son ALD.
Si le médecin-conseil refuse la prise en charge à 100 %, le patient est informé par courrier. Il peut demander un réexamen de son dossier.
Protocole de soins : rôle majeur du médecin traitant
Le médecin traitant est le référent du malade en affection longue durée. C'est lui qui établit le protocole de soins et se met en contact, le cas échéant, avec les spécialistes impliqués dans le traitement du patient.
Le médecin traitant doit orienter le patient dans son parcours de soins coordonnés. Il assure les soins de prévention, fait la synthèse des informations transmises par les différents intervenants et suit le patient pas à pas dans ses démarches.
Pour cela, le médecin traitant est rémunéré à raison de 42 € par an et par patient pour les moins de 80 ans et 70 € pour les patients de plus de 80 ans en affection longue durée par la caisse d'Assurance Maladie. Il s'agit de la rémunération automatique dans le cadre du forfait patientèle médecin traitant (MTF).
Protocole de soins : la mutuelle santé reste-t-elle utile ?
Nous l'avons vu, la prise en charge dans la cadre d'un protocole de soins est de 100 % dès lors que le médecin-conseil a validé la proposition du médecin traitant. La mutuelle santé n'étant pas obligatoire (sauf pour les salariés du privé qui doivent souscrire une mutuelle collective), une question se pose : doit-on tout de même prendre une mutuelle santé ? La réponse est oui.
La prise en charge à 100 % par l'Assurance Maladie ne concerne que les soins en rapport avec l'affection. Par exemple, un patient souffrant d'un cancer du sein sera pris en charge intégralement pour ses mammographies, son traitement hormonal, ses rendez-vous au centre de cancérologie, les soins infirmiers, etc. Mais, certaines dépenses ne sont jamais prises en charge, même avec une ALD accompagnée d'un protocole de soins. C'est le cas par exemple de la chambre particulière. Seules les mutuelles santé la remboursent.
De ce fait, la mutuelle santé s'impose. Cette maladie est fatigante et stressante. Si le patient souhaite faire des séances d'acupuncture pour se détendre, cela ne sera pas pris en charge à 100 %. Il faudra donc une mutuelle pour compléter le remboursement de la Sécurité sociale. Si le traitement hormonal engendre des effets secondaires tels que des problèmes d'articulations, là encore les soins et traitements ne seront pas pris en charge à 100 %.
Mais ce n'est pas tout. Un patient souffrant d'une affection longue durée reste un patient qui peut avoir besoin de soins classiques. Il peut souffrir de la grippe, avoir un lumbago, porter des lunettes ou avoir besoin d'un appareil dentaire. De ce fait, la mutuelle santé est indispensable pour tout patient qui souhaite réduire son reste à charge pour différents actes pratiqués par des médecins de secteur 1 ou 2 (les professionnels de secteur 2 pratiquent des dépassements d'honoraires).
Questions fréquentes sur le protocole de soins
Comment établir un protocole de soins ?
La mise en place des protocoles de soins est assurée par les professionnels, le plus généralement par le médecin généraliste. Il remplit un formulaire papier ou en ligne via le protocole de soins électronique pour faire une demande de prise en charge par l'Assurance Maladie.
Comment fonctionne le protocole de soins ?
Le protocole de soins est un formulaire permettant de demander une prise en charge à 100 % d'un patient souffrant d'une ALD.
Qui remplit le protocole de soins ?
Le protocole de soins est généralement rempli par le médecin traitant, même si un autre professionnel de santé, un médecin correspondant, peut le remplir.
Qu'est-ce que le protocole de soins infirmiers ?
Il ne faut pas confondre le protocole de soins du médecin traitant lorsque vous êtes en ALD et le protocole de soins infirmiers. Ce dernier est un guide s'adressant à tous les professionnels de santé et recensant les procédures de soins.
