Protocole de soins

Qu'est-ce que le protocole de soins ?

L'affection longue durée (ALD) est une maladie qui nécessite des soins de plus de 6 mois et dont les traitements sont coûteux. C'est pourquoi, afin de permettre aux patients de ne pas renoncer aux soins, l'Assurance Maladie prend en charge à 100 % les traitements spécifiques.

Le protocole de soins est un formulaire que le médecin traitant doit lui-même remplir dès lors que son patient souffre d'une affection longue durée exonérante.

Protocole de soins : Comment est-il composé ?

Ce formulaire indique les soins et les traitements qui sont pris en charge dans le cadre de l'ALD. Il indique également de manière plus spécifique ceux qui sont pris en charge à 100 %.

Le formulaire de protocole de soins qui ouvre les droits à une prise en charge de 100 % est composé de trois volets :

• un pour le médecin traitant ;
• un pour le médecin-conseil ;
• un pour le patient.

Accord ou refus de l'Assurance Maladie

Le médecin-conseil tient compte des recommandations de la Haute Autorité de Santé, HAS, et rend sa décision au bout de 30 jours.

En cas de prise en charge à 100 %, le protocole de soins a une validité renseignée par le médecin-conseil lui-même. Le patient se voit remettre son volet du formulaire et reçoit un courrier de l'Assurance Maladie qui l'informe de sa prise en charge à 100 %. Il reçoit également un guide sur la prise en charge de son ALD.

Si le médecin-conseil refuse la prise en charge à 100 %, le patient est informé par courrier. Il peut demander un réexamen de son dossier.

Protocole de soins : rôle majeur du médecin traitant

Le médecin traitant est le référent du malade en affection longue durée. C'est lui qui établit le protocole de soins et se met en contact, le cas échéant, avec les spécialistes impliqués dans le traitement du patient.

C'est également le médecin traitant qui oriente le patient dans son parcours de soins coordonnés. Il assure les soins de prévention, fait la synthèse des informations transmises par les différents intervenants et suit le patient pas à pas dans ses démarches.

Pour cela, le médecin traitant est rémunéré à raison de 40 € par an et par patient en affection longue durée par la caisse d'Assurance Maladie.

Protocole de soins : la mutuelle santé reste-t-elle utile ?

Nous l'avons vu, la prise en charge dans la cadre d'un protocole de soins est de 100 % dès lors que le médecin-conseil a validé la proposition du médecin traitant. La mutuelle santé n'étant pas obligatoire (sauf pour les salariés du privé qui doivent souscrire une mutuelle collective), une question se pose : doit-on tout de même prendre une mutuelle santé ? La réponse est oui.

En effet, la prise en charge à 100 % par l'Assurance Maladie ne concerne que les soins en rapport avec l'affection. Par exemple, un patient souffrant d'un cancer du sein sera pris en charge intégralement pour ses mammographies, son traitement hormonal, ses rendez-vous au centre de cancérologie, etc. Mais ce cancer peut entraîner certaines pathologies qui ne seront pas directement liées à l'ALD.

De ce fait, la mutuelle santé s'impose. Cette maladie est particulièrement fatigante et stressante. Si le patient souhaite faire des séances d'acupuncture pour se détendre, cela ne sera pas pris en charge à 100 %. Il faudra donc une mutuelle pour compléter le remboursement de la Sécurité sociale. Si le traitement hormonal engendre des effets secondaires tels que des problèmes d'articulations, là encore les soins et traitements ne seront pas pris en charge à 100 %.

Mais ce n'est pas tout. Un patient souffrant d'une affection longue durée reste un patient qui peut avoir besoin de soins classiques. Il peut souffrir de la grippe, avoir un lumbago, porter des lunettes ou avoir besoin d'un appareil dentaire. De ce fait, la mutuelle santé est indispensable pour tout patient qui souhaite réduire son reste à charge.