Quelle est la fonction de l'Assurance Maladie ?
L'Assurance Maladie est l'une des 5 branches de la Sécurité sociale en France. Ce système de protection sociale prend en charge :
- la maladie ;
- les maladies professionnelles ;
- les accidents du travail.
Elle s'adresse aux personnes affiliées aux régimes de protection sociale :
- au régime général (les salariés, les travailleurs indépendants, les artisans) ;
- à la MSA (mutualité sociale agricole) couvrant les travailleurs agricoles salariés ou indépendants ;
- aux régimes spéciaux (fonctionnaires, SNCF, RATP, etc.) ;
- au régime Alsace-Moselle, un régime permettant de bénéficier de remboursements spécifiques.
Les missions de l'Assurance Maladie sont les suivantes :
- permettre un accès universel aux soins ;
- mettre en place des campagnes de prévention face aux risques professionnels et à la maladie.
Le remboursement de l'Assurance Maladie
La mise en place de l'Assurance Maladie en France a pour vocation de permettre un meilleur accès aux soins. Elle prend en charge un grand nombre de dépenses, avec un niveau de prise en charge variable.
Les dépenses de santé remboursées par l'Assurance Maladie
Notre système de santé français permet d'obtenir une prise en charge a minima partielle des frais de santé suivants :
- les consultations de médecine générale ;
- les consultations de spécialistes ;
- les médicaments prescrits par un professionnel de santé ;
- les vaccins obligatoires et fortement recommandés ;
- les frais d'imagerie médicale (radio, IRM, scanner) ;
- les examens en laboratoire ;
- les soins infirmiers ;
- l'optique ;
- le dentaire ;
- l'audition ;
- l'hospitalisation ;
- la chirurgie ;
- le transport médical ;
- Etc...
Le fonctionnement du remboursement de l'Assurance Maladie
Un tarif de convention est établi, on parle de base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). L'Assurance Maladie se base sur ce tarif pour les remboursements.
Elle va rembourser tout ou partie de cette base de remboursement.
Voici des exemples de prises en charge par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM).
| Médecin consulté | Prix | Base de remboursement | Taux de remboursement | Montant remboursé* |
|---|---|---|---|---|
| Généraliste secteur 1 | 25 € | 25 € | 70 % | 16,50 € |
| Spécialiste secteur 2 OPTAM** | Tarif libre maîtrisé | 25 € | 70 % | 16,50 € |
| Spécialiste secteur 2 non OPTAM** | Tarif libre | 23 € | 70 % | 15,10 € |
*ce montant tient compte de la participation forfaitaire de 1 €.
**option pratique tarifaire maîtrisée, cela signifie que les dépassements d'honoraires sont maîtrisés.
Les niveaux de remboursement de l'Assurance Maladie
La plupart des examens, consultations en France sont remboursés à hauteur de 70 %. Ce taux peut varier selon la nature exacte des dépenses de santé et de votre situation. Si vous êtes en ALD (affection longue durée), une prise en charge de 100 % peut être prévue pour tous les frais de santé en lien avec votre ALD. Cette prise en charge intégrale concerne certains examens des femmes enceintes.
Concernant les médicaments, les remboursements dépendent de nombreux critères. Il existe 4 taux de remboursement différents selon le type de médicament :
- un remboursement à hauteur de 100 % pour les médicaments désignés comme irremplaçables et coûteux ;
- un remboursement à hauteur de 65 % pour les médicaments ayant un service médical rendu (SMR) important ;
- un remboursement à hauteur de 30 % pour les médicaments avec un SMR modéré (homéopathie notamment).
- Aucun remboursement. La haute autorité de la santé (HAS) peut décider de ne pas rembourser certains médicaments, car ils n'apportent pas d'intérêt thérapeutique majeur.
Le parcours de soins coordonnés
Le taux de remboursement de l'Assurance Maladie est lié au respect du parcours de soins coordonnés. L'objectif de ce parcours est de permettre un meilleur suivi. Il vise notamment à limiter les examens inutiles.
Par exemple, pour un médecin spécialiste, le taux de remboursement de la Sécurité sociale est de 70 %. Seuls certains peuvent être consultés en direct (dentiste, ophtalmologue, etc.). Pour d'autres à l'image du podologue, vous devez avoir une prescription de votre médecin traitant (devant être déclaré en amont à la Sécurité sociale). Sans cette prescription, le podologue ne sera plus remboursé qu'à hauteur de 30 %.
Voici des exemples de remboursements si vous n'avez pas déclaré de médecin traitant ou si vous consultez un spécialiste hors parcours de soins coordonnés.
| Médecin consulté | Prix | Base de remboursement | Taux de remboursement | Montant remboursé* |
|---|---|---|---|---|
| Généraliste secteur 1 | 25 € | 25 € | 30 % | 6,50 € |
| Spécialiste secteur 2 OPTAM | Tarif libre maîtrisé | 25 € | 30 % | 6,50 € |
| Spécialiste secteur 2 non OPTAM | Tarif libre | 23 € | 30 % | 5,90 € |
*ce montant tient compte de la participation forfaitaire de 1 €.
Les dépenses de santé non remboursées par l'Assurance Maladie
La France dispose d'un système de santé assez performant par rapport à d'autres pays. Mais, la prise en charge de l'Assurance Maladie n'est pas toujours à la hauteur des dépenses réalisées.
Certaines dépenses de santé ne sont pas du tout remboursées :
- les dépassements d'honoraires, à savoir le montant facturé au-delà du tarif de convention ou base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) ;
- les médecines douces : les ostéopathes et autres sophrologues ne sont pas considérés comme des médecins. Leur pratique n'étant pas reconnue par l'Assurance Maladie, leurs séances ne sont pas remboursées ;
- la chambre particulière ;
- le forfait hospitalier ;
- certains médicaments comme l'homéopathie.
Un reste à charge est imposé. Au-delà du ticket modérateur (le montant restant à votre charge après remboursement de l'Assurance Maladie), vous devez assumer financièrement :
- la participation forfaitaire de 1 € sur les consultations des médecins généralistes ou spécialistes ou encore sur les actes radiologiques ou biologiques ;
- la franchise médicale de 0,50 € par boîte de médicaments, 0,50 € par acte paramédical et 2 € par transport sanitaire.
Comment se faire rembourser par l'Assurance Maladie ?
Pour obtenir un remboursement de l'Assurance Maladie, vous devez présenter votre carte Vitale. Celle-ci contient vos informations personnelles et permet de bénéficier de la télétransmission pour un remboursement plus rapide. Elle permet, selon les soins, de bénéficier du tiers payant, vous évitant d'avancer des frais.
Si vous n'avez pas votre carte Vitale ou si le professionnel de santé consulté rencontre un problème avec son terminal, une feuille de soins vous est remise. Elle est à envoyer à la Sécurité sociale. Le remboursement prendra plus de temps.
Si vous consultez un spécialiste, si vous allez à la pharmacie ou si vous avez besoin d'actes paramédicaux, le remboursement de la Sécurité sociale sera possible uniquement si vous avez bien votre ordonnance du médecin. Il est important de respecter toutes ces démarches avec l'assurance santé pour permettre le remboursement de la part mutuelle également.
Une mutuelle pour compléter le remboursement de l'Assurance Maladie
Vous l'aurez compris, la CPAM joue un rôle essentiel de protection sociale. Si elle prend en charge les maladies professionnelles et autres accidents du travail, elle ne propose pas une prise en charge optimale de toutes vos dépenses de santé. Pour un meilleur remboursement des soins et des examens, il est nécessaire de souscrire un contrat de mutuelle santé. Plusieurs solutions sont offertes en France :
- la mutuelle d'entreprise obligatoire pour les salariés du privé ;
- la mutuelle individuelle pour les autres assurés(indépendants, fonctionnaires, sans-emploi, retraités) ;
- la complémentaire santé solidaire (CSS), une mutuelle pas chère ou gratuite pour les ménages modestes ou très modestes.
La complémentaire santé a pour vocation de compléter le remboursement de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie, voire de se substituer à celle-ci pour tous les soins non remboursés. Il est indispensable de souscrire une mutuelle santé pour un remboursement des dépenses suivantes :
- consultation d'un professionnel de santé pratiquant des dépassements d'honoraires ;
- consultation d'un professionnel de la médecine douce ;
- hospitalisation, le forfait journalier étant uniquement remboursé par la mutuelle santé comme la chambre particulière ;
- les médicaments non remboursés à 100 % ;
- les cures thermales peu remboursées par le régime général ;
- l'optique, le dentaire, les prothèses auditives, pour lesquels le remboursement de l'Assurance Maladie est trop faible.
La mutuelle permet, avec un contrat responsable, de bénéficier du 100 % Santé. Ce dispositif offre un remboursement intégral de certaines prothèses dentaires, auditives et de certaines lunettes.
Questions fréquentes sur l'Assurance Maladie
Quelle différence entre Assurance Maladie et Sécurité sociale ?
L'Assurance Maladie est une branche de la Sécurité sociale chargée du remboursement des soins de santé, des maladies professionnelles et des accidents du travail.
Comment obtenir une attestation d'Assurance Maladie ?
Il vous suffit de vous rendre sur votre compte Ameli, vous pourrez y télécharger votre attestation d'Assurance Maladie.
Comment obtenir une carte européenne d'Assurance Maladie ?
Pour obtenir une carte européenne d'Assurance Maladie(CEAM), il vous suffit d'en faire la demande sur Ameli. Cette carte vous permet de voyager dans certains pays d'Europe tout en étant couvert pour certaines dépenses de santé.
