Fraude à l'Assurance-maladie

Une hausse des fraudes inquiétante

2013 a été une année noire pour l'Assurance-maladie qui a enregistré une hausse du nombre total de fraudes détectées à son encontre pouvant s'élever à 35% dans certaines régions telles que l'Alsace. Ces chiffres alarmants sont notamment dus au renforcement des contrôles effectués : les méthodes de travail des professionnels ont été davantage surveillées, ainsi que les comportements des particuliers.
Le transport des malades et les soins infirmiers se trouvaient tout particulièrement dans le viseur de l'Assurance-maladie en 2013, puisqu'elle définit chaque année quelques secteurs qui seront ensuite scrutés à la loupe.

La stratégie de l'Assurance-maladie

Pour repérer les fraudes, l'organisme s'appuie sur les données que les professionnels lui fournissent afin de se faire rembourser leurs frais. Celles-ci sont comparées entre elles et les disparités de prix trop importantes passées au peigne fin. De cette façon, les activités les plus douteuses sont facilement identifiables : tarifs moyens trop élevés, soins prodigués à une fréquence suspecte…
Les patients ont également la possibilité de signaler toute personne du corps médical dont les méthodes semblent contestables.


Les arrêts de travail demeurent cependant l'objet principal de la lutte anti-fraude. De plus en plus de médecins ont pour mission de déterminer si les malades auxquels ils rendent visite se trouvent réellement dans l'incapacité de travailler et si les arrêts maladie sont justifiés. Concrètement, environ un patient sur dix se voit obligé de reprendre le travail après avoir été examiné par un spécialiste.

Les principaux fraudeurs et les risques qu'ils encourent

Les patients fraudeurs ne représentent qu'une petite partie des fraudes enregistrées. La plupart du temps, ils falsifient des documents afin d'obtenir la CMU ou une pension d'invalidité, des compensations plus élevées lors d'arrêts maladie, des remboursements correspondant à des soins qu'ils n'ont pas reçus… Ou ne signalent pas leur changement de situation afin de continuer à percevoir des indemnités, ce qui a tout de même coûté 16,5 millions d'euros à l'Assurance-maladie en 2012.
En commettant l'un de ces actes, tout fraudeur s'expose à une amende de 5 000 euros, qui peut être revue à la hausse selon la gravité des faits et majorée de 10% pour retard de paiement. Cette amende peut s'accompagner de peines de prison.

Au sein du corps médical, les infirmiers sont les plus gros fraudeurs et ont causé 17,3 millions d'euros de préjudice à l'Assurance-maladie, suivis des transporteurs sanitaires liés à un préjudice de 12,7 millions et des médecins généralistes et spécialistes, pour un total de 7,4 millions d'euros de perte.
Les peines encourues varient en fonction de la gravité de la fraude, de sa durée et du nombre de personnes impliquées.