Le décret concernant les contrats responsables publié au JO
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Le décret concernant les contrats responsables publié au JO

Les contrats responsables

Le décret qui définit le cahier des charges des contrats responsables est paru au Journal Officiel ce mercredi 19 novembre. Celui-ci détermine les plafonds de remboursement ainsi que les prises en charge qui seront mises en place dans le cadre des contrats de complémentaire santé responsables. Explications.

Qu'est-ce qu'un contrat responsable ?

Depuis 2006, les contrats responsables concernent 96% des contrats de mutuelle santé actuellement disponibles sur le marché. Cela représente donc la majorité des contrats de complémentaire santé. Mais savez-vous vraiment ce que c'est ?

Concrètement, c'est un contrat qui impose une règle : le respect du parcours de soins coordonnés défini par la Sécurité sociale. Si ce parcours n'est pas respecté, l'assuré est pénalisé financièrement. C'est-à-dire que les prestations importantes (consultations, médicaments, analyses,…) sont bien remboursées si l'on suit le chemin partant du médecin traitant.


Depuis 2006, l'Assurance Maladie vous demande de désigner un médecin traitant. Celui-ci est alors le coordinateur de votre parcours de soins, et vous devez le consulter avant tout autre praticien pour bénéficier de remboursements optimaux. Si a contrario, vous consultez un spécialiste sans passer par votre médecin traitant, le taux de remboursement de votre consultation passera alors de 70% à 30%. De plus, en dehors du parcours de soins coordonnés, les spécialistes peuvent facturer la consultation 33 euros contre 25, et ces huit euros supplémentaires ne sont pas remboursés par l'Assurance Maladie ni par la plupart des complémentaires santé, et seront donc à votre charge.

Le contrat responsable est ainsi conçu pour respecter le parcours de soins coordonnés. Vous l'aurez compris : en cas de non-respect de cette règle, les remboursements varient. Quelques autres particularités spécifiques à ce contrat existent : en cas de non-respect du parcours, la participation forfaitaire d'un euro n'est pas prise en charge, les franchises et dépassements d'honoraires ne faisant pas partie du parcours coordonnés ne sont pas remboursés non plus. Enfin, le contrat prévoit la prise en charge totale de deux prestations de prévention (à choisir dans une liste prévue à cet effet).

Les nouvelles mesures du contrat responsable

Le décret final n'est guère différent du projet soumis à consultation en septembre :

  • Le ticket modérateur sera remboursé intégralement pour tous les médicaments (sauf ceux « dont le service médical rendu a été classé faible ou modéré », ainsi que les frais de cure thermale) ;

  • Le forfait journalier hospitalier (participation financière du patient aux frais d'hébergement et d'entretien entraînés par son hospitalisation) sera quant à lui pris en charge de façon illimitée ;

  • Les dépassements d'honoraires des médecins libéraux seront très encadrés, selon leur adhésion ou non au Contrat d'Accès aux Soins (CAS) (les non adhérents auront une prise en charge des dépassements limitée à 125% du tarif de la Sécurité sociale, puis à 100% en 2017) ;

  • Les remboursements en optique seront de 40% pour les « verres simples » sur la base du Tarif de Convention et les garanties devront répondre à trois planchers (50€, 125€, 200€), et six plafonds (470€, 610€, 660€, 750€, 800€ et 850€), combinés entre eux, selon la correction visuelle.

A noter d'une part que les paniers de soins minimaux sont différents de ceux prévus dans le cadre de l'ANI, et d'autre part que le dentaire a totalement disparu du projet alors que l'optique y occupe une place prépondérante.

Ce décret entrera en vigueur le 1er avril 2015, et une circulaire de la Direction de la Sécurité sociale qui donnera plus de précisions sur le sujet, notamment sur les dispositifs à mettre en place concernant le CAS, est à venir.

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