Le nombre de fraudes et celui des tentatives de fraude à l’Assurance maladie sont en hausse malgré les mesures mises en place par les autorités pour endiguer le phénomène. L’année dernière, la cellule de lutte contre les fraudes a réussi à éviter 850 000 euros de pertes à la Caisse primaire d'assurance-maladie (CNAM) de la Vienne.
Les assurés-tricheurs sont souvent issus de familles en difficulté
Les assurés qui trichent auprès de la branche maladie de la Sécurité Sociale sont pour la plupart des personnes en difficulté financière et le font par nécessité.
Ne disposant pas de moyens suffisants pour se soigner correctement, et souhaitant optimiser les montants qu'ils toucheront à la caisse d'assurance maladie, ils font souvent une fausse déclaration sur leurs ressources.
Par ailleurs, les démarches sont dans certains cas réalisées avec la complicité du personnel médical.
Les professionnels et les établissements de santé sont les principaux fraudeurs
D'après les enquêteurs, les professionnels et les établissements de santé sont les premiers fraudeurs.
Leur subterfuge consiste généralement à :
- exagérer le montant des factures,
- facturer des services qui font l'objet de prise en charge.
Les prestations fictives, la non-conformité des tarifs à la réglementation, la dissimulation des ressources ou encore la modification des dates d'arrêt de travail sont autant de pratiques frauduleuses courantes.
Des mesures de prévention renforcées
Selon un expert, il n'est pas toujours facile d'identifier les vrais fraudeurs. C'est la raison pour laquelle plusieurs organismes et institutions collaborent désormais dans la lutte contre les fraudes à l'Assurance maladie.
Le Comité opérationnel départemental anti-fraude (CODAF) qui inclut les impôts, les forces de l'ordre, les douanes, l'URSSAF, la CPAM et la cellule de lutte contre les fraudes ont ainsi décidé de travailler ensemble pour lutter contre ce fléau.
Un bilan lourd pour la Vienne
En 2017, les tentatives de fraudes à l'Assurance Maladie déjouées par la cellule de lutte contre les fraudes (LCF) ont permis d'éviter la perte de 850 000 euros à la CNAM de la Vienne. Le service de lutte contre les fraudes a relevé 130 cas de suspicion de fraude, soit 50 de plus que l'année précédente. Bien que nettement inférieur aux sommes décaissées par la CNAM de ce département (1,1 milliard d'euros), le chiffre avancé a de quoi inquiéter les responsables.