Les garanties des Ocam seront bientôt compréhensibles pour la majorité des Français
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Les garanties des Ocam seront bientôt compréhensibles pour la majorité des Français

Pour les Français, il est clair que la souscription à une complémentaire santé signifie qu’ils peuvent compter sur des remboursements des frais médicaux. Toutefois, le flou total s’installe lorsqu’il est question de lire et de chercher à comprendre les tableaux de garanties sur les contrats qui en sont liés. Une situation qui est en phase de changer dans les mois qui viennent.

Les garanties des Ocam seront bientôt compréhensibles pour la majorité des Français

Le 14 février dernier, en la présence de la ministre de la Santé, Agnès Buzyn, un accord a été signé entre les fédérations des assureurs (FFA), les mutuelles (FNMF), les institutions de prévoyance (CTIP) et l'Union des organismes d'assurance maladie complémentaire (Unocam). Ces derniers ont décidé de rendre plus lisibles les tableaux de garanties.

La majorité des Français éprouvent en effet beaucoup de mal à interpréter les données présentes sur leur contrat qui n'affichent que des acronymes et des pourcentages incompréhensibles. Une situation qui devrait changer d'ici 2020, grâce à une mise à jour des niveaux de remboursements qui seront présentés en euro.


Un tableau presque indéchiffrable

Pour le commun des mortels, l'ensemble des Français, comprendre les contrats liés à leur complémentaire santé est loin d'être une mince affaire. Tout cela, parce qu'ils doivent décoder les différents pourcentages et les acronymes affichés sur leur tableau de remboursement comme 250% BR-RO chez un médecin OPTAM ou OPTAM-CO ou 200% BR-RO s'il n'est pas OPTAM ou OPTAM-CO.

Autant dire que pour la majorité, ces données sont presque indéchiffrables à moins d'y passer la journée ou d'être un as du décodage.

Ainsi, déterminer les sommes remboursées pour une couronne céramo-métallique sur une molaire, une consultation chez le médecin avec ou sans dépassement d'honoraires ou encore une monture et les verres d'une paire de lunettes devient un sérieux problème. Et les mêmes difficultés se répètent si le patient cherche à porter un regard sur ses restes à charge.

Le début de la fin d'une époque abracadabrante

Qu'il s'agisse d'une complémentaire santé ou d'une mutuelle obligatoire, il va sans dire que pour les Français, il n'est toujours pas évident d'en comprendre les véritables contenus des contrats. Mais si l'on tient compte de la récente mesure destinée à y remédier, le début de la fin d'une époque abracadabrante a sonné.


En effet, à l'occasion d'un accord de place national, les différents acteurs (FFA, FNMF, CTIP, Unocam) du domaine se sont engagés à assurer la lisibilité des garanties de complémentaire santé. Ainsi, les niveaux de remboursement ne seront plus présentés en pourcentage, mais plutôt en euro.

À titre d'exemple, le tableau indique que le patient sera remboursé à 250% du BR-RO devrait afficher 45 euros de la base de remboursement du régime obligatoire et du régime obligatoire (BR-RO).

Pour ce qui est des différentes abréviations, une légende en bas de page permettra de les comprendre toutes. Soit :

  • Base de remboursement du régime obligatoire et du régime obligatoire pour BR-RO ; 
  • Option pratique tarifaire maîtrisée pour OPTAM ; 
  • Ancien contrat d'accès aux soins pour CAS ; 
  • Chirurgie obstétrique pour CO dans OPTAM-CO.

Quoi qu'il en soit, l'on peut être sûr que le remboursement maximum varie en fonction du contrat et qu'il peut atteindre 61,50 euros chez un pratiquant adhérent à l'OPTAM et de 45 euros si le médecin est conventionné de secteur 2 et non adhérent.

Aussi, il faut préciser que ce dispositif concernera une quinzaine d'actes qui devront respecter le prix moyen national (tarif réglementé). Mais en attendant son application qui devrait voir le jour en 2020, les assurés devraient pouvoir apprécier dès cette année les changements.

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