Que contient un contrat de mutuelle santé ?
Au moment de souscrire une mutuelle santé, vous signez un contrat. Ce document regroupe toutes les informations importantes de votre contrat : tableau de garanties, remboursements, cotisations, bénéficiaires, etc.
Parmi les renseignements clés contenus dans un contrat de complémentaire santé, nous retrouvons :
- Vos informations personnelles : coordonnées, numéro de contrat, date d'effet, date de naissance, numéro de Sécurité sociale ;
- Les bénéficiaires : vous, vos ayants droit (conjoint, enfants, etc.) ;
- Le tableau des garanties, avec le détail des remboursements pour chaque poste de soins ;
- Le montant des cotisations. Si vous avez souscrit une couverture santé individuelle, les primes sont entièrement à votre charge. En cas de souscription d'un contrat collectif, votre employeur finance au moins 50 % de votre cotisation ;
- Le mode de règlement : prélèvement automatique sur votre compte bancaire ou votre paie, virement, chèque bancaire ;
- Les conditions générales.
Bon à savoir : comment modifier vos informations et garanties auprès de votre mutuelle.
Vous pouvez modifier vos informations personnelles à tout moment, en contactant votre mutuelle ou depuis votre espace client. Les garanties peuvent, elles aussi, être personnalisées en cours de contrat. Cependant, si vous avez souscrit une mutuelle collective dans le cadre de votre travail, les modifications sont généralement limitées.
Comment se présente le tableau de garanties ?
Le tableau de garanties est l'un des documents clés de votre contrat. Il résume poste par poste les remboursements que votre mutuelle santé propose. Le niveau de prise en charge dépend de la formule choisie à la souscription.
Voici les principaux postes de soins présentés dans ce tableau :
- L'hospitalisation : honoraires et actes techniques, radiologie, frais de séjour, forfait journalier hospitalier, chambre particulière, etc. ;
- Les soins courants : honoraires médicaux généralistes/spécialistes, honoraires paramédicaux, séances avec des psychologues, radiologie, matériel médical, etc. ;
- L'optique : équipement 100 % Santé (classe A), équipement à tarif libre (classe B), lentilles, chirurgie corrective de l'œil, etc. ;
- Le dentaire : soins dentaires, Inlay-Onlay, prothèses dentaires 100 % Santé, couronne, implant dentaire, orthodontie, etc. ;
- Les aides auditives : équipement 100 % Santé (classe I), équipement classe II ;
- La prévention/médecines douces : vaccins, contraceptifs, sevrage tabagique, ostéopathie, sophrologie, etc. ;
- Les prestations complémentaires : assistance, prime naissance ou adoption, cure thermale, etc.
Part Sécurité sociale : comment fonctionne le remboursement de l'Assurance Maladie ?
Une partie de vos dépenses de santé est remboursée par l'Assurance Maladie. Sa prise en charge peut être exprimée en taux de remboursement ou bien en base de remboursement de la Sécurité sociale (BR ou BRSS).
Les principaux taux de remboursement appliqués par la Sécurité sociale
En France, les taux de remboursement dépendent du type de soins et du respect ou non du parcours de soins coordonnés. Par exemple, une consultation chez un médecin généraliste sera remboursée à hauteur de 70 %, mais le taux chutera à 30 % si le parcours de soins n'est pas respecté.
Quelques exemples courants :
- Consultation médecin généraliste : 70 %
- Consultation kiné : 60 %
- Hospitalisation : 80 %
- Actes lourds : taux spécifiques selon le soin
Si vous payez 30 € pour une consultation, la Sécurité sociale rembourse 70 % soit 21 €. Après déduction de la participation forfaitaire de 2 €, il vous reste 19 €.
Les particularités selon votre régime d'assurance maladie
Les taux de remboursement diffèrent selon le régime et votre situation personnelle :
- Régime général de l'Assurance maladie. Par exemple, pour la consultation d'un médecin généraliste, le taux de remboursement est de 70 %. Il s'élève à 60 % pour la consultation d'un kiné ou encore 80 % pour les frais d'hospitalisation ;
- Bénéficiaire du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) ou de l'Allocation de solidarité pour les personnes âgées (Aspa). Pour la consultation d'un médecin généraliste, le taux est de 80 %. Il s'élève à 80 % pour la consultation d'un kiné ou encore 80 % pour les frais d'hospitalisation ;
- Régime local d'Alsace-Moselle. Pour la consultation d'un médecin généraliste, le taux est de 90 %. Il s'élève à 90 % pour la consultation d'un kiné ou encore 100 % pour les frais d'hospitalisation ;
- Autre caisse d'Assurance Maladie (Mines ou Employés de notaire). Dans le cas de la CANSSM, les taux de remboursement sont de 100 % pour tous les actes. Pour la CRPCEN, ils sont définis par l'article 69 du décret n°90-1215 du 20 décembre 1990.
- Personne atteinte d'une affection de longue durée (ALD) ou femme enceinte : taux de remboursement à 100 %.
Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR ou BRSS)
L'Assurance Maladie vous rembourse sur la base d'un tarif fixe, appelé base de remboursement (BR ou BRSS). Cette base ne tient pas compte des tarifs réellement pratiqués par les professionnels de santé, notamment en cas de dépassement d'honoraires.
Prenons l'exemple d'une consultation chez un médecin généraliste secteur 1 :
- Tarif : 30 €
- Base de remboursement : 30 €
- Taux : 70 %
- Participation forfaitaire : 2 €
- Montant remboursé : 19 €
Voici d'autres exemples de remboursement
| Spécialité | Tarif | Base de remboursement | Taux | Montant remboursé net |
|---|---|---|---|---|
| Psychiatre (= 25 ans) | 50 € | 50 € | 70 % | 33 € |
| Psychiatre (< 25 ans) | 62 € | 62 € | 70 % | 41,40 € |
| Neurologue | 50 € | 50 € | 70 % | 33 € |
| Gynécologue médical | 32 € | 32 € | 70 % | 20,40 € |
| Autre spécialiste | 26,50 € | 26,50 € | 70 % | 16,55 € |
*Tarifs observés en juin 2025. Ces montants sont uniquement valables si vous respectez le parcours de soins coordonnés.
Part mutuelle : comment fonctionne le remboursement de la complémentaire santé ?
La mutuelle santé complète la prise en charge de la Sécurité sociale, si le taux de remboursement n'est pas de 100 %. Les garanties viennent soit en déduction, soit en complément. Dans le premier cas, le remboursement de la Sécurité sociale est inclus à celui de la mutuelle. Dans le second cas, le remboursement de la complémentaire s'ajoute à celui de l'Assurance Maladie.
Il existe plusieurs modes de remboursement :
- Frais réels (FR). Votre complémentaire santé prend en charge l'intégralité des frais déboursés, dans la limite d'un plafond indiqué dans votre contrat.
- Forfait. Vous disposez d'une somme d'argent ou d'un nombre de séances, avec un plafond à l'année. Par exemple, 300 € par an pour de la médecine douce ou 45 € par séance, dans la limite de 3 par an.
- Pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BR ou BRSS). Prenons l'exemple d'une prise en charge à hauteur de 200 % BR sur la consultation d'un généraliste. Vous payez 50 €. Le tarif conventionnel est de 25 €. Vous êtes remboursé de 16,50 € par la Sécurité sociale, et de 32,50 € par votre mutuelle. Votre reste à charge est de 1 €, correspondant à la participation forfaitaire.
- Pourcentage du plafond mensuel (PMSS) et annuel (PASS) de la Sécurité sociale. Si vous êtes remboursé à hauteur de 5 % du PMSS, la mutuelle prend en charge 183,30 €. En 2023, le PASS s'établit à 43 992 €, le PMSS à 3 666 €.
Conditions générales du contrat de mutuelle santé : les autres points à surveiller
Avant de souscrire une mutuelle santé, renseignez-vous bien sur :
- Le système de tiers payant ;
- Les services offerts : téléconsultation, deuxième avis médical, etc. ;
- Les prestations d'assistance proposées : aide-ménagère en cas d'hospitalisation, garde d'enfants, d'animaux, etc. ;
- Le délai de carence, variant de 1 à 3 mois, voire plus pour les soins onéreux ;
- Les exclusions de garanties ;
- Le réseau de soins ;
- Le délai de remboursement, entre 5 et 10 jours en moyenne ;
- Le caractère responsable ou non du contrat. Seuls les contrats responsables permettent de profiter du 100 % Santé.
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FAQ sur le remboursement des tableaux de garanties
Qu'est-ce qu'une mutuelle santé et quel est son rôle ?
Une mutuelle santé est un organisme qui prend en charge une partie ou la totalité des frais de santé non remboursés par la Sécurité sociale. Le niveau de remboursement dépend exclusivement des garanties souscrites.
Comment lire et comprendre son contrat de mutuelle ?
Le tableau de garanties est le principal document à étudier. Il indique les taux de remboursement appliqués, les soins couverts, les plafonds annuels, les délais de carence et les exclusions de garantie.
Quels sont les principaux termes à connaître pour comprendre sa mutuelle ?
Ticket modérateur, BRSS, dépassements, forfaits, exclusions, carence, tiers payant : vous devez connaître ces termes pour comprendre les modalités de remboursement de votre mutuelle.
Comment vérifier ce qui est remboursé ou non par sa mutuelle ?
Référez-vous à votre tableau de garanties, effectuez une simulation depuis votre espace client ou contactez le service client. C'est la meilleure façon d'éviter les mauvaises surprises au moment de régler vos soins.