Base de remboursement de la Sécurité sociale : comprendre votre prise en charge en 2025

Vous sortez de chez votre médecin avec une facture de 60 €. Quelques jours plus tard, surprise : l'Assurance maladie ne vous rembourse que sur 30 €. Cette différence s'explique par la base de remboursement, un tarif de référence que vous ne connaissez peut-être pas. Il détermine pourtant tous vos remboursements santé.

En résumé

Ce qu'il faut retenir

  • La base de remboursement (BRSS) est le tarif de référence fixé par l'Assurance Maladie pour chaque acte médical. Elle sert de base pour le calcul des remboursements, en appliquant un taux de remboursement (généralement 60 à 70 %).
  • Le ticket modérateur est la différence entre la base de remboursement et le montant effectivement payé par la Sécurité sociale, et il est pris en charge par la mutuelle santé.
  • Les dépassements d'honoraires peuvent être pratiqués par les médecins en secteur 2, créant un reste à charge pour le patient, mais peuvent être couverts par la complémentaire santé, selon le taux choisi (par exemple, 200 %, 300 % de la base de remboursement).
  • Certains frais, comme la participation forfaitaire (2 € par consultation) et la franchise médicale (1 € par médicament ou acte paramédical), restent toujours à la charge du patient.
  • Les actes non inscrits à la nomenclature de l'Assurance Maladie, comme l'ostéopathie, l'acupuncture ou l'homéopathie, ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale mais peuvent être partiellement couverts par certaines mutuelles via des forfaits spécifiques.
Base de Remboursement Sécurité Sociale

Qu'est-ce que la base de remboursement de la Sécurité sociale ?

Dans les bureaux de l'Assurance maladie, chaque acte médical a son prix : 30 € la consultation généraliste, 16,58 € la séance de kinésithérapie, 23 € le rendez-vous dentaire... Cette grille de tarifs officiels, c'est la fameuse base de remboursement (BRSS) qui détermine le remboursement de vos soins médicaux.

Le piège ? Votre praticien peut facturer davantage. En secteur 2 notamment, les médecins appliquent souvent des dépassements d'honoraires qui creusent l'écart avec le tarif officiel.

Une fois cette base définie, l'Assurance maladie y applique un pourcentage selon le type de soins :

  • 70 % pour les consultations médicales.
  • 60 % pour les soins paramédicaux (kinésithérapeute, infirmière).
  • 65 % pour la plupart des médicaments.
  • 100 % pour les affections longue durée (ALD).

Dernière soustraction : la participation forfaitaire (2 € par consultation) et la franchise médicale (1 € par médicament). Elles restent systématiquement à votre charge.


Tableaux des remboursements 2025

Voici les montants précis que vous pouvez attendre de l'Assurance maladie pour vos différents soins.

Consultations médicales et spécialistes

Les montants remboursés pour vos consultations selon le secteur d'exercice de votre praticien.

Consultations médicale
Type de consultationBase de remboursementTauxRemboursement final*
Médecin généraliste secteur 130 €70 %19 €
Généraliste secteur 2 OPTAM30 €70 %19 €
Généraliste secteur 2 non OPTAM23 €70 %14,10 €
Chirurgien-dentiste23 €60 %13,80 €
Psychiatre secteur 1 ou OPTAM50 €70 %33 €
Cardiologue secteur 1 ou OPTAM52,50 €70 %34,75 €
Gynécologue (accès direct)37 €70 %23,90 €

*Après déduction de la participation forfaitaire de 2 € (sauf dentiste).

En Alsace-Moselle, vous bénéficiez de taux bonifiés. Le taux de remboursement passe à 90 % au lieu de 70 % pour les consultations médicales.

Soins paramédicaux et analyses

Les actes des auxiliaires médicaux et examens bénéficient de taux spécifiques.

Soins paramédicaux et analyses
Type de soinBase de remboursementTauxRemboursement final*
Séance de kinésithérapie16,58 €60 %9,95 €
Soins infirmiers16,58 €60 %9,95 €
Orthophoniste, orthoptiste16,58 €60 %9,95 €
Pédicure-podologue16,58 €60 %9,95 €
Analyses de laboratoire (actes B)Variable60 %Variable
PrélèvementsVariable70 %Variable
Radiologie standardVariable70 %Variable
IRM, scannerVariable70 %Variable

*Après déduction de la franchise médicale de 1 €.

Équipements et appareillages

L'optique et les prothèses présentent de faibles bases de remboursement.

Consultations médicales
Type d'équipementBase de remboursementTauxRemboursement
Monture lunettes2,84 €60 %1,70 €
Verres simples0,05 € chacun60 %0,02 € chacun
Lentilles de contact39,48 € par œil60 %23,69 €
Prothèses auditives classe I400 € par oreille60 %240 €
Prothèses auditives classe II400 € par oreille60 %240 €
Semelles orthopédiques28,86 €60 %17,31 €
Couronne dentaire120 € par dent60 %72 €
Détartrage28,92 €60 %17,35 €

Frais d'hospitalisation

L'hospitalisation bénéficie d'un taux privilégié, mais implique des frais non remboursés :

Frais d'hospitalisation
Type de fraisBase de remboursementTauxRemboursement
Hospitalisation publique100 % des frais80 %80 %
Hospitalisation clinique privée100 % des frais80 %80 %
Forfait journalier20 € par jour0 %0 €
Transport sanitaireVariable55 %Variable

Conditions pour bénéficier des meilleurs remboursements

Respecter certaines règles vous garantit une prise en charge optimale de vos frais de santé.

Le parcours de soins coordonnés

Suivez ces consignes :

  • Déclarez un médecin traitant auprès de votre caisse d'assurance maladie.
  • Consultez-le en premier avant de voir un spécialiste.
  • Suivez ses orientations vers d'autres professionnels.

Sans parcours de soins coordonnés, votre taux de remboursement chute de 70 à 30 % chez les spécialistes.

Accès direct autorisé chez certains spécialistes

Vous avez le droit de consulter directement certains spécialistes sans passer par votre médecin traitant.

  • Gynécologue.
  • Ophtalmologue (prescription et renouvellement de verres).
  • Stomatologue.
  • Psychiatre de 16 à 25 ans.
  • Sage-femme (suivi de grossesse).

Le remboursement reste au taux normal de 70 %.

Soins remboursés à 100 % par l'Assurance maladie

L'Assurance maladie couvre intégralement certaines situations.

  • Affections longue durée : cancer, diabète, insuffisance cardiaque, etc.
  • Grossesse : à partir du 6e mois jusqu'à 12 jours après l'accouchement.
  • Prévention : mammographie, frottis, vaccins obligatoires.
  • 100 % Santé : certains équipements dentaires, optiques et auditifs.

Impact du secteur d'exercice sur votre remboursement

Le choix de votre médecin influence directement votre reste à charge.

Secteur 1 : tarifs maîtrisés

Les médecins de secteur 1 appliquent exactement les tarifs conventionnés. Vous payez le prix de la base de remboursement. Votre reste à charge se limite au ticket modérateur et à la participation forfaitaire.

Secteur 2 et option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM)

Les médecins OPTAM limitent leurs dépassements et conservent une base de remboursement normale (30 € pour un généraliste). De leur côté, les professionnels de santé non OPTAM pratiquent des dépassements libres. Ils subissent une base de remboursement réduite (23 € au lieu de 30 €).


Rôle de votre complémentaire santé

Le ticket modérateur matérialise la différence entre la base de remboursement et le montant versé par l'Assurance maladie. Toutes les complémentaires santé responsables le prennent en charge automatiquement.

Exemple : consultation à 30 €, remboursement Assurance maladie 19 €, ticket modérateur 11 €.

Pour couvrir les dépassements, choisissez une garantie supérieure à 100 % de la base de remboursement.

  • 100 % BR : ticket modérateur seulement.
  • 200 % BR : jusqu'à 2 fois la base de remboursement.
  • 300 % BR : jusqu'à 3 fois la base de remboursement.
  • 400 % BR : jusqu'à 4 fois la base de remboursement.

Plus le pourcentage est élevé, mieux vous êtes protégé contre les dépassements.

Exemple pratique de calcul

Vous consultez un gynécologue qui facture 60 €. L'Assurance maladie reconnaît cette consultation à 31,50 € seulement. Cette somme constitue sa base de remboursement.

Sur ces 31,50 €, elle applique un taux de 70 %, soit 22,05 €. Elle déduit ensuite la participation forfaitaire de 2 €. Vous recevez donc 20,05 €.

Le dépassement d'honoraires s'élève à 28,50 € (60 € - 31,50 €). Sans complémentaire santé, votre reste à charge atteint 39,95 €.

Avec une complémentaire à 200 % de la base de remboursement (31,50 € × 2 = 63 €), elle vous verse 42,95 € supplémentaires. La consultation est entièrement prise en charge.

Avec une garantie à 150 % (31,50 € × 1,5 = 47,25 €), la mutuelle ajoute 27,20 € au remboursement de la Sécurité sociale. Votre reste à charge final : 12,75 €.


Ce qui reste toujours à votre charge

Certains frais ne peuvent jamais être remboursés, même par les meilleures mutuelles responsables.

Participation forfaitaire et franchises médicales

Les montants suivants financent partiellement le système de santé :

  • 2 € par consultation médicale ou examen.
  • 1 € par médicament, acte paramédical ou transport sanitaire.

Seules les mutuelles non responsables peuvent les rembourser, mais elles coûtent plus cher et n'ouvrent pas droit au 100 % Santé.

Soins hors nomenclature

L'Assurance maladie ne rembourse pas les prestations non inscrites à sa nomenclature officielle :

  • Ostéopathie (sauf prescription médicale dans certains cas).
  • Acupuncture (sauf médecin).
  • Homéopathie (déremboursée depuis 2021).
  • Chirurgie esthétique non réparatrice.
  • Orthodontie adulte (au-delà de 16 ans)

Votre mutuelle peut proposer des forfaits annuels pour ces médecines douces, généralement entre 30 et 100 € par séance selon votre contrat.



FAQ

Questions fréquentes sur la base de remboursement de la Sécurité sociale

Qu'est-ce que la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) ?

La BRSS est le tarif de référence fixé par l'Assurance maladie pour chacun des actes médicaux. Elle sert de base au calcul de tous les remboursements, que ce soit par la Sécurité sociale ou votre mutuelle.

Comment la base de remboursement sert-elle à calculer les remboursements ?

L'Assurance maladie applique un taux de remboursement sur cette base (60 à 70 % selon les soins). Elle déduit ensuite les participations forfaitaires. Votre mutuelle complète en remboursant le ticket modérateur et, parfois, les dépassements d'honoraires.

Pourquoi le montant remboursé est-il parfois inférieur au prix payé ?

La base de remboursement peut être inférieure au tarif pratiqué par le professionnel de santé. Les médecins de secteur deux appliquent souvent des dépassements d'honoraires qui créent un reste à charge.

Que se passe-t-il pour les actes hors nomenclature ?

Si l'Assurance maladie n'a pas défini de tarif de référence pour un acte, elle ne le rembourse pas. Seule votre complémentaire santé peut proposer une prise en charge forfaitaire pour les soins alternatifs. Vérifiez les garanties proposées par votre mutuelle pour ces prestations spécifiques.

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*Économie moyenne observée sur notre comparateur sur la période du 01/04/2024 au 30/09/2024 pour une assurance santé. Étude interne effectuée à partir de l’analyse de 246 058 tarifications : différence entre la moyenne des offres restituées et le meilleur prix proposé pour une recherche d'assurance santé répondant à ces critères sur la période indiquée.