Pourquoi la Sécurité sociale ne me rembourse-t-elle pas ?

Quel est le délai de remboursement habituel de la Sécurité sociale ?

Un remboursement de la part de l'Assurance Maladie est normalement réalisé sous un délai d'une semaine si le professionnel de santé vous ayant reçu a utilisé votre carte Vitale. Si vous n'avez toujours pas été remboursé au bout de deux à trois semaines, vous pouvez vous adresser à l'Assurance Maladie.

Les caisses primaires d'assurance maladie traitent de manière différente le remboursement si le professionnel de santé a établi une feuille de soins au format papier, sans utilisation de la carte Vitale. Pour être remboursé, il vous faut alors envoyer le document à votre CPAM. Le délai de traitement d'une feuille de soins est nettement plus long : il peut atteindre quatre mois.

Pas de remboursement par la sécu : quels recours ?

Avant d'entamer une procédure, vérifiez sur votre compte ameli.fr le statut de votre remboursement. Si vous constatez au bout d'un mois l'absence de remboursement, appelez l'Assurance Maladie au 36 46. Un conseiller prendra en compte votre demande : s'il s'agit du traitement d'une feuille de soins, il vous recontactera au plus tard sous une semaine.

L'Assurance Maladie peut également vous informer sur la transmission des informations à votre mutuelle santé.

Si la CPAM n'a aucune trace du remboursement, vous pouvez envoyer un courrier en recommandé avec accusé de réception pour demander de procéder aux remboursements des frais. Joignez une copie des justificatifs de votre demande.

Pour quelles raisons l'Assurance Maladie peut-elle refuser un remboursement ?

L'absence de remboursement par la Sécurité sociale n'est pas toujours une erreur ! Différents motifs peuvent expliquer un refus ou une diminution de votre prise en charge :

• Vous avez consulté un professionnel ou reçu des soins non remboursés par l'Assurance Maladie. Il peut s'agir, parmi de nombreux exemples, de la consultation d'un ostéopathe ou encore de la pose d'un implant dentaire.
• Vous avez acheté des médicaments non remboursés, en raison de l'absence de service médical rendu (SMR) ou de la non-reconnaissance de ce produit pharmaceutique par la Sécurité sociale. En cas de SMR faible ou modéré, par ailleurs, vous serez remboursé respectivement à hauteur de 15 % et 30 %.
• Vous avez consulté un professionnel de santé en dehors du parcours de soins coordonné, c'est-à-dire sans une orientation préalable par votre médecin traitant.

Pourquoi le remboursement de la Sécurité sociale est-il incomplet ?

Hormis certains cas particuliers comme les affections de longue durée (ALD) ou le suivi d'une grossesse, la Sécurité sociale rembourse seulement un pourcentage de vos frais de santé. La consultation de votre médecin traitant, par exemple, est remboursée à hauteur de 70 % du tarif de base. Ce reste à charge du patient est appelé « ticket modérateur ».

Par ailleurs, le montant de votre ticket modérateur est augmenté par différents mécanismes :

• Une participation forfaitaire d'un montant de 2 € s'applique lors d'une consultation ou d'un acte réalisé par un médecin généraliste ou spécialiste. En pratique, vous ne serez donc pas remboursé à 70 % du tarif de base, mais à 70 % moins 2 €.
• Une franchise médicale d'un montant de 1 € s'applique sur les boîtes de médicaments et les actes effectués par un auxiliaire médical (infirmier, masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, pédicure-podologue…).
• Une autre franchise d'un montant de 4 € est due par le patient pour chaque transport sanitaire en ambulance, en véhicule sanitaire léger ou en taxi conventionné.

De nombreux professionnels de santé vous facturent des dépassements d'honoraires, c'est-à-dire un montant supérieur à celui du tarif de base de la Sécurité sociale. L'Assurance Maladie autorise et encadre ces dépassements, mais ne les prend jamais en charge. Vous devrez souscrire une mutuelle santé pour obtenir un meilleur remboursement.

Comment obtenir un remboursement auprès de la CPAM ?

Vous disposez d'une carte Vitale ? Présentez-la toujours à votre médecin ou pharmacien. Elle permet au professionnel de santé d'établir une feuille de soins électronique. Cette dernière est ensuite transmise automatiquement à votre Caisse primaire d'assurance maladie. Vous n'avez aucune démarche à accomplir.

Si vous avez oublié votre carte Vitale ou si le professionnel de santé ne dispose pas des moyens techniques pour la lire, il vous remet une feuille de soins papier. Vous devrez y inscrire votre numéro de Sécurité sociale, puis adresser la feuille à votre CPAM :

• Par courrier postal affranchi.
• Ou en la déposant au guichet de votre caisse.

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